HAREKET SİSTEMİ MUAYENESİ
KAS VE İSKELET SİSTEMİ FİZİK MUAYENESİ
Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Kas ve iskelet sistemi muayenesi diğer tıp dallarında olduğu gibi anamnezle başlar. İyi bir anamnez olguların %60'tan fazlasını doğru tanıya götürür.İtinalı bir fizik muayene ile bu oran %80-90'a kadar yükselir. Kas iskelet sisteminin muayenesinde iki önemli prensip vardır: Birincisi hastayı iyi organize edilmiş bir düzende muayene etmek, ikincisi hasta üzerinde anatomik bölgeleri sırasıyla incelemektir.Hastanın fizik muayenesinin ilk etabında inspeksiyon vardır.İnspeksiyon kapıdan giriş anı ile başlar. Hastanın vücut duruşu, yürüyüşü, hareketleri, tavırları konuşması daha başlangıçta önemli mesajlar verir.
İnspeksiyona gerçekçi bir yaklaşım yapabilmek için hastanın ekstremiteleri çıplak olmalıdır Vücudu ve ekstremiteleri kullanabilme, eklem hareketleri, kontraktürlerin olup olmadığı araştırılmalıdır. Yürüyüş izlenmeli, normal mi patolojik mi olduğuna bakılmalıdır. Varsa uzunluk farkları, deformiteler, asimetri ve eksen hataları kaydedilmelidir. Ciltte renk değişikliği, şişme, kızarıklık, ödem, nedbe ve fistülün olup olmadığına bakılmalıdır. Atrofi ve deformiteler değerlendirilmeli, ne gibi fonksiyonel bozukluğa yol açtıkları veya neden kaynaklandıkları muayenenin diğer bölümlerinde araştırılmalıdır. Örneğin kuadriseps femoris adalesindeki atrofi varlığının inspeksiyonda izlenmesi, diz eklemi içerisindeki bir patolojinin ortaya çıkarılmasında önemlidir. Protez, ortez ve diğer yardımcı cihazlarda bu çerçevede değerlendirilmelidir.
Palpasyon, ortopedik muayenenin en önemli tanı parçasını oluşturur. Sağlıklı bulgular elde edebilmek için sırasıyla deri, kas tendon varsa fibröz doku,kemikler,eklemler,sinirler ve arterlerle,lenf nodları palpe edilmelidir. Muayenede karşı taraf patolojik bulguların değerlendirilebilmesi için referans olarak kabul edilir.
Palpasyon cilde ilk temasla elde edilecek ısı duygusu ile başlar. Eklemlerin çevresindeki değişiklikler, yumuşak dokulara yakın kemik elamanlar ve son olarak bazı kemik yapılara ait patolojik bulgular kolayca palpe edilebilir. Kapsülün altında eklemlerin palpasyonu ile patolojilerin özelliklerine göre hassasiyet ve ağrı olup olmadığı izlenebilir. Bu yüzden kas iskelet sistemi muayenesinde palpasyon bulguları tanıya götürücü özellikler taşır.
Hastayı inspeksiyonda görmek,palpasyonla hissetmek ve eklemleri hareket ettirmek kas ve iskelet sistemi muayenesinin temelini oluşturur. Hareket muayenesinde öncelikle eklemin aktif hareketlerine bakılır. Buna bakmak için hastaya istenilen hareket tarif edilir ve yapması istenir. Aktif hareketin yapılabilmesi için muayene edilen bölgeyi oluşturan kemikler, eklemlerin, kasların ve kaslara ait sinirlerin sağlam olması gerekir. Bunlarda bir bozukluk olduğu takdirde aktif hareket yapılamaz.
Daha sonra eklemin pasif hareketlerine bakılır. Muayene edilen hekim tarafından yaptırılan hareketlere pasif hareketler denir. Pasif hareketler aktif hareketlerden biraz daha fazla olur. Ekleme bağlı nedenlerle yani eklem sertliği, kontraktürü ve kemik bloğu varlığında pasif hareket azalır.
Yapılması gereken bir diğer işlem eklem genişliğinin ölçülmesidir. Bu işlem bir goniometri ile yapılır. Her eklemin bir hareket genişliği vardır. Günümüzde eklem hareket genişliğinin ölçümü için nötral O yöntemi kabul edilmektedir. Bu yöntem içerisinde eklem hareketleri sagittal, frontal ve transvers planlardaki hareketler olarak değerlendirilir. Birinci değer veya açı vücuda doğru olan harekettir (fleksiyon, addüksiyon, iç rotasyon, anteversiyon). İkinci sayı veya değer fizyolojik O noktasıdır. Üçüncü değer ise vücuttan uzaklaşan hareketlerdir. Buna göre hareketleri şu şekilde sayabiliriz:
Omuz eklemi :
Ante/retroversiyon=150-170/0/40
Dirsek eklemi :
Fleksiyon/Ekstansiyon=150/0/10
Pronasyon/Supinasyon=80-90/0/80-90
El bileği eklemi :
Palmar flek/ekst=50-60/0/45-60
Radial/Ulnar Abd=25-30/0/30-40
Kalça eklemi :
Fleks/Ekst=130-140/0/15
İç/Dış rotasyon=45-50/0/30-40
Abd/Addüksiyon=20-30/0/30-45
Diz eklemi :
Fleks/Ekstansiyon=120-140/0/20-30
Ayak bileği eklemi :
Plantar/Dorsal Fleksiyon=40-50/0/20-30
Pronasyon/Supinasyon=15/0/35
Hareket sistemi muayenesi içerisinde perküsyon; eklemlerde effüzyon varlığını araştırmak veya periferik sinirlere ait tinnel belirtisini ortaya koymak için kullanılır.
Oskültasyonda ise yine eklemlerin aktif veya pasif hareketleri sırasında oluşan sesler değerlendirilir.
YÜRÜYÜŞ MUAYENESİ
Yük taşıma ve hareket alt ekstremitelerin en önemli görevidir. Bu yüzden kas ve iskelet sistemi muayenesinin olağan parçalarından biridir. Yürüyüş muayenesi daha hasta odaya girerken başlar. Alt ekstremitelerde herhangi bir patoloji olduğu zaman genellikle yürüyüş bozulur. Topallama ve deformiteler patolojiler hakkında bilgi verir.
Normal yürümede iki evre vardır;
1.Duruş (stance) Devresi: Ayağın yerde olduğu yani yere bastığı dönemdir. Normal yürümenin %60'ı duruş devresinde geçer. Bu devrede dörde ayrılır.
2.Salınım (swing) Devresi: Ayağın ileri doğru hareket ettiği, zemine temas etmediği dönemdir. Yürümenin %40'ı bu devrede geçer. Bu devre üçe ayrılır.
Her iki bacağın yerde olduğu çok kısa bir devre vardır ki buna da çift temas devresi denir.
Yürüyüş sırasında dikkat edilmesi gereken bazı önemli kriterler vardır.Bunlar;
NÖROLOJİK MUAYENE
Kas iskelet sistemi muayenesinde ekstremiteler nörolojik yönden de muayene edilir. Çünkü ekstremitelerde sinir sistemi bozukluğuna bağlı ağrı, deformite ve fonksiyon bozukluğu şikayetleri azımsanamayacak kadar çoktur. Aynı zamanda kas ve iskelet sistemi patolojilerine de eşlik edebilirler. Örneğin ekstremite ve omurga patolojilerinde medullaspinalis ve periferik sinirlerde de lezyon olabilir.
Nörolojik muayene de kasların motor, duyu muayenesi ve refleks muayenesi yapılır. Kas ve iskelet sistemi muayenesi içerisindeki kuvvet muayenesi AAOS kriterlerine göre değerlendirilir.
Buna göre üçüncü dereceli(%50) motor kuvvet yer çekimine karşı tam hareketlilik anlamında kullanılır. Dört(%75) hafif dirence, beş(%100) ise tam dirence karşı hareketliliği gösterir. İkide (%25) yer çekimi yokken tam hareketlilik söz konusudur. Birde(%10) hareket yok sadece eser kontraksiyon vardır. Sıfırda (%0) ise hareketlilik yoktur.
Kas ve iskelet sistemi içerisinde duyu muayenesi nörolojik ilkeler çerçevesinde dermatomlara göre yapılır. Perifik sinirler için otonom sahalara bakılır.
Nörolojik muayene yüzeysel refleksler, derin tendon refleksleri ve patolojik reflekslerinde değerlendirilmesi ile tamamlanır.
Üst Ekstremite Nörolojik Seviyeleri
Motor---C5 Omuz abdüksiyonu
---C6 El bilek fleksiyonu
---C7 El bilek ve parmak ekstansiyonu
---C8 Parmak fleksiyonu
---T1 Parmak abdüksiyonu
Duyu ----C5 Kol dış yüzü
---C6 Ön kol dış yüzü, baş ve işaret parmakları.
---C7 Orta parmak
---C8 Önkol mediali, 4.ve 5.parmaklar
---T1 Kol mediali
---T2 Aksilla
Refleks---C5 Biseps
---C6 Brakioradialis
---C7 Triseps
Alt Ekstremite Nörolojik Seviyeleri
Motor---L3 Kuadriseps
---L4 Tibialis anterior
---L5 Parmak ekstensörleri
---S1 Peroneal kaslar
Duyu ---T12 İnguinal ligamentin proksimali
---L1 Uyluk üst kısmı
---L2 Uyluk orta kısmı
---L3 Uyluk orta kısmı
---L4 Bacak mediali, ayak mediali
---L5 Bacak laterali ayak sırtı
---S1 Ayak laterali
---S2 Uyluk arka kısmı
Refleks---L4 Patellar
---L5 Tibialis posterior
---S1 Aşil
Genel özelliklerini bu şekilde sayabileceğimiz kas ve iskelet sistemi muayenesi her ekstremite ve ekleme göre özelleştirilebilir. Bu amaç doğrultusunda kemik, kas ve eklemlerden oluşan anatomik elamanlarında ayrı ayrı patolojileri olabildiği gibi birlikte olabilecek patolojilerinde de o patolojiye özel bulgular vardır. Bunlar o patolojilere yönelik özel muayene yöntemleri ile ortaya konulur.
Vücudun en geniş sesamoid kemiği olan patella, dizin en güçlü ekstansoru olan quadriseps kası ve tendonu tarafından sarılıdır. Patellanın distal ucu giderek daralan bir köşe yapar ve buradan başlayan patellar tendon, tuberositas tibia da sonlanarak ekstansör mekanizmanın en kuvvetli bölümünü oluşturur.
Etyopatogenez: Patellada kırık oluşturacak yüklenmeler, direkt ve indirekt olmak üzere ikiye ayrılır. Cilt altında çok yüzeysel olarak bulunan patellaya gelen direkt darbe ve çarpmalar patellada direkt yüklenme sonrası kırıkları oluştururlar. Örneğin sert zemine diz üzeri düşme veya otomobil ön tablosuna dizin çarpması ile oluşan direkt mekanizma, basit transvers kırıktan parçalı kırığa kadar kırıkları oluşturur (Şekil27). İndirekt yaralanma mekanizması ile gelişen kırıklar, ani ve quadriseps kasının güçlü kasılmasına yol açan veya bu kas kuvvetle kontraksiyonda iken, bir anda dizi fleksiyona zorlayan yüklenmelerde gelişir.
Direkt mekanizma ile olan kırıklar daha çok kaymamış veya daha az kaymış kırıklardır. Bu şekilde gelişen basit transvers kırıklarda, fragmanlarda önemli bir ayrılma görülmez. Parçalı kırıklarda olguların çoğunda, fragmanlar arasında geniş ayrılmalar, lateral ve medial retinakulumlarda yırtılmalar vardır.
Belirti ve bulgular: Oluşan kırık ve yaralanmanın yaygınlığı oranında çarpıcı olarak gelişen klinik tabloda, öncelikle eklem bölgesinde şiş görülür. Dizde ağrılı şişlik ve ekstansiyon güçsüzlüğü veya yapamama patella kırığını düşündürmelidir. Eğer kırıkta ayrılma varsa üst fragman quadriseps kontraksiyonu ile yukarı kayarken alt fragman öne, cilt altına doğru döner. Bu durumda fragmanlardaki ayrılma palpasyonla hissedilir. Buna basamak belirtisi denilir. Patellaya komşu retinaküler uzantılarda ki yırtılmalar da dizde aktif ekstansiyon yapamaz.
Radyolojik olarak ön-arka ve yandan radyografilerle kesin tanıya ulaşılır. Ve bu radyolojik incelemelerle kırığın tipi ortaya konulur. Kenarda kırıklarında, ön-arka ve yan filmlerin yanısıra tanjansiyel patella filmlerinin çekilmesi zorunludur.
Tedavi: Öncelikle kırığı takiben aşırı hematom birikmesi varsa aspire edilir, sonra diz ekstansiyonda oluklu alçı ateline alınır. Patellanın anatomik şeklini bozmayan, eklem yüzeyinde merdivenleşmenin olmadığı transvers kırıklarda, kırık fragmanları arasında 2-4 mm. kadar aralık bulunan ancak lateral retinakulumun zarar görmediği hastalarda veya uzunlamasına kırıklarda konservatif tedavi uygulanılır. Bu olgularda silindirik bacak alçısı ile 4-6 haftalık tespit yeterlidir. Fragmanlar arası 4mm. ve daha açık kırıklarda, eklem yüzlerinin devamlılığı esastır. Bu durumda açık cerrahi ile paslanmaz çelikten yapılan serklaj telleri veya vidalarla fragmanlar birbirlerine birleştirilir (Şekil 28). Retinakulumdaki yırtılmalar dikilir. Amaç patellanın anatomik bütünlüğünü tekrar sağlamaktır.
Alt veya üst uçların parçalı kırıklarında, küçük fragmanları bir araya toplamak bazen olanaksızdır. Ayrıca bu olanak bulunsa da, ilerde diz ekleminin fonksiyonlarında bozulma olacağı düşünülen olgularda, kırık fragmanların eksizyonu ile patellar tendon veya quadriseps tendonu patellanın kalan bölümüne dikilmesi yöntemi ile parsiyel patellektomi önerilir.
TİBİA PLATO KIRIKLARI
Plato kırıklarının tedavisindeki ana amaç stabil, hareketli ve ağrısız diz kazandırabilmektir. Bu kırıkların yetersiz tedavisi sonrasında harekette sınırlılık, deformite, travmatik artrit ve diğer ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden tedaviye çok özen göstermelidir.
Yaralanma mekanizması: Daha çok direkt zorlamalarla olur. Trafik kazalarında yayaların diz bölgesine aracın tampon ve çamurluklarının çarpması ile direkt olarak kırılır. Bu yüzden bu kırıklar çamurluk kırığı (bumber frakture) olarak ta adlandırılır. Daha çok dış platoda kırık olur.
İndirekt mekanizma ile kırık oluşması diz varusta veya valgusdaki bükülme zorlaması veya topuk üzerine diklemesine düşmelerde ve darbelerde gelişebilir. Yüksekten düşmede diklemesine zorlama ile çok kez T veya Y biçiminde kırıklar oluşturur.
Patoloji: Bu bölge kırıklarında tibia platosunda çökme, ayrılma, parçalanma sonucu eklem düzeni ve stabilitesi bozulur. Eklem yüzlerindeki bozulma beraberinde progresif gelişecek patolojilere zemin hazırlar. Eşlik eden lezyonlar bağlarda özellikle yan bağlarda ve menisküslerde parçalanma veya ayrılma şeklinde gelişebilir. Eşlik eden menisküs lezyonları % 10-20 oranındadır. Bağ yaralanması olarak en çok medial kolleteral bağ zedelenir. Dış kondil çökme kırıklarında ve ayrılmamış kırıklarında iç yan bağ yaralanması araştırılmalıdır.
Plato kırıklarının az kaymış olanlarında kayma 4mm. den ve genişlik tibia plato yüzeyinin %25 inden az olarak değerlendirilir.
Kompresyon kırıkları iki alt grupta özetlenir. Bunlardan lokal kompresyon kırığı femur kondilinin baskısı ile olan çökme kırığıdır. İkinci alt grubu olan yarılmış çökme kırığında eklem yüzü ortasındaki çökme vardır, çevresindeki kıkırdak ve kemik sağlamdır. Total çökme kırığı her iki kondilden başlayan kırık çizgisi interkondiler eminentiaya yakın yerden başlar, oblik olarak plato aşağısına ve tibia korteksine uzanır. Bikondiler kırıkta her iki kondil eklem yüzü kırığa katılır, bir kondilde çökme veya ayrılma, diğerinde tam çökme olur.
Belirti ve bulgular: Dizde ağrılı şişme ve hemartroz vardır. Kırık üzerinde duyarlılık gelişir. Ağrı ve şişlik nedeni ile hareket sınırlılığı vardır. Kırığa eşlik eden lezyonlara bağlı bulguların da olabileceği unutulmamalıdır. Tanı da direkt ön arka ve yan radyografi, varus ve valgus stress zorlamaları ile ön arka grafisi ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılır. Çökme, derinlik ve patolojinin boyutları tomografi ve NMR ile daha iyi değerlendirilir.
Tedavi: Tedavinin amacı stabil, güçlü, ağrısız ve hareketli bir diz kazandırmaktır. Tedavi yöntemi seçilirken hastanın yaşı genel durumu, kırık tipi ve derecesi, eşlik eden bağ ve menisküs lezyonları etkili olurlar. Fragmanlar arasındaki ayrıma 3 - 4 mm, kadarsa konservatif tedavi önerilir.10 dereceden çok olan varus ve valgus instabilitelerinde cerrahi tedavi uygulanması önerilir.
Çok az kaymış kırıklar uzun bacak alçısı ile 4 - 6 haftalık tespitten sonra aktif egzersizlere başlanır. Tibia plato kırıklarındaki tedavide erken hareket ve geç yük verme esastır. Aktif hareketlerden sonra , kırık radyolojik olarak görülmeyinceye kadar, koltuk değneği bırakılmaz
Cerrahi tedavide ayrılmış kırıklarda kansellöz (spongioz) vidalarla tespiti önerilir. Çökme kırıklarında , 7-8 mm. den fazla çökmede veya instabilitede cerrahi redüksiyon, gerekiyorsa çöken kemik bölgesine kemik grefi desteklenerek plak ve vida tespiti önerilir.
EMİNENTİA İNTERKONDİLLARİS KIRIKLARI
Anatomik olarak spina veya eminentiya tibia platosu eklem yüzü arasındaki bölgededir. Bu çıkıntıya ön çapraz bağ yapışır. Kırıklar çapraz bağın kopmasına benzer bir mekanizma ile gelişir. Bu yüzden yaralanma mekanizması yetişkinlerde ön çapraz bağı koparırken çocuklarda ise eminentia kırığına yol açar.
Avulsiyon (ayrılma) şeklindeki kırıklar genellikle 8-13 yaş arasındaki çocuklarda diz fleksiyonda iken düşme sonucu gelişebilir. Bu mekanizma çocuklarda bisikletten düşme sırasında görüldüğü gibi ayrıca diz fleksiyonda iken ani rotasyon yapmakla olur.
Belirti ve bulgular: Genellikle dizdeki zorlamayı takiben dizde ağrı ve şişme olur. Tam ekstansiyon yapamaz. Diz ağrılı ve 20-30 derece fleksiyondadır, düzeltilmek istenirse direnç gösterir. Dizde hematom varsa stabilite testleri diz aspire edildikten sonra araştırılır.
Tanıda en önemli araç radyografilerdir. Daha çok ön tüberkulum kırılır, eminentia ayrılmazsa radyolojik tanı daha çok güçleşir. Ön-arka, yandan radyografilerden başka dizin tünel pozisyonunda bir filmi alınmalıdır. Kırık üç ayrı tipe ayrılır (Şekil 32). Tip-I: Eminentsiya fragmanı ön kısımda hafif ayrılmıştır.
Tip-II: Fragman yatağında 1/3-1/2 kadarı ayrılmıştır. Yandan kuş gagası görüntüsündedir. Tip-III: Tüm fragman ayrılmış ve bazen de dönmüştür.
Tedavi: Dizde hematom varsa hem tanı hem de tedavi amacı ile boşaltılmalıdır. Tip I kırıklarda konservatif tedavi uygulanır. Kapalı redüksiyondan sonra dizin tam ekstansiyonunda 4-6 hafta tespiti önerilir. Dizin hiperekstansiyona getirilmesiyle II. kırıklar genellikle yerine yerleşir. Eğer redüksiyon sağlanamazsa cerrahi tedavi uygulanır. III. tip kırıklarla ve yeterli redüksiyon sağlanamayanlarda cerrahi redüksiyon önerilir.Cerrahi redüksiyon günümüzde artroskopik tekniklerle gerçekleştirilir. Yetişkinlerde stabil bir fiksasyon vida ile sağlanır.
Diz bağlarını, kapsülü tüm ve diğer destek yumuşak dokuların ağır yaralanmasından sonrasında görülür. Görülme oranı az ise de ciddi nörovasküler sorunlara yol açabilir.
Diz çıkıkları gerek oluşturduğu gerekse eşlik eden patolojiler açısından önem taşır. Öncelikli eşlik eden patoloji peroneal sinir lezyonudur. Üçte bir olguda damar yaralanması vardır. Diz çıkıklarının hepsinde ön çapraz bağ yırtılması vardır. Arka çapraz bağ kopukluğu yaralanmanın şiddetine bağlı olarak gelişebilir. Ayrıca medial ve lateral plato kırıkları, tibia ve fibula cisminde kırık gelişebilir.
Diz çıkıları açık ve kapalı çıkık diye ayrılır. Fakat en geçerli sınıflandırma tibianın femura olan konumuna göre yapılır. Buna göre diz çıkıkları 5 grupta incelenir. Bunlar öne çıkık, arkaya çıkık ,laterale çıkık , mediale çıkık ve rotastonlu çıkık şeklindedir. Ençok (%30 - %50) öne çıkık olur.
Belirti ve bulgular: Dizde deformite çok çarpıcıdır. Tibia, femurun önünde bulunursa buna öne çıkık denilir ve bu dizin hiperekstansiyonuna deformitesine neden olur. Dizde şişme, ekimoz ve duyarlılık vardır. Kapsül tam yırtılırsa şişme olmaz çünkü hematom adele boşlukları arasına yayılır. Arter nabzı, his ve motor kontrol çok titizlikle yapılmalıdır. Akut vasküler komplikasyon acil olarak kontrol altına alındıktan sonra ön-arka ve yandan radyografi yapılır.
Tedavi: Çıkık bulguları tespit edildiği zaman acilen tedavi gereksinimi vardır. Redüksiyon anestezi altında yapılmalıdır. Öne çıkıklar distal ve proksimalden uzunlamasına traksiyon ve önde bulunan tibianın arkaya itilmesiyle kolayca redükte edilir. Lateral ve medial çıkıklarda benzer manipulasyonlarla redükte edilir.
Diz redükte edildikten sonra gerekirse hemartroz ponksiyonla boşaltılır, diz 15-20 derece fleksiyonda posterior alçı ateline alınır. Açık çıkıklarda basınçlı serumla yıkama ve debridement işlemi ile birlikte redüksiyon yapılır. Redükte edilemeyen olgularda ve popliteal damar yırtığı olanlarda cerrahi redüksiyon yapılır. Damar patolojisi olan olgularda trombektomi, damar grefi veya protez gibi girişimler 6, engeç 8 saatte yapılmalıdır.
Kapalı redüksiyonun gerçekleştirilemediği olgularda redüksiyonu engelleyen patolojiler cerrahi olarak ortadan kaldırılmalıdır. İlk tedaviyi takiben instabilite ve stress testleri yapılarak bağlardaki patolojiler araştırılır. Cerrahi girişimde bağlar, kapsül, menisküs, kondil yüzleri dikkatle incelenir ve gerekli onarım yapılır.
AYAK BİLEĞİNİN TRAVMATİK YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI (DİSTORSİYONLARI)
Ayak bileği ekleminin oluşturan tibia, fibula ve talus kemikleri ile bunları birbirlerine bağlayan yumuşak dokuların yaralanmaları giderek artmaktadır. Trafik kazaları ve yaşam içerisinde hız ilkesinin artması ayak bileğine yönelik yaralanmalarda belirgin bir artmaya neden olmuşlardır. Ayak dorsal fleksiyonda iken talus iki malleol ve tibia distal eklem yüzü arasında stabil pozisyondadır. Buna karşın plantar fleksiyonda talusun daha dar olan posterioru ile malleoller arasındaki ilişkisi azdır. Buda, talusu plantar fleksiyonda daha hareketli hale getirse de, stabiliteyi azaltarak yaralanmalara zemin hazırlar.
Ayak bileği, lateral, medial bağlar, tibia ile fibula arasındaki interossöz membran ve ön, arka tibia-fibuler bağlarla güçlendirilen sindesmozis ile sıkıca bir arada tutulmaktadır. Deltoid ligament veya iç yan bağ ayak bileğini medialden stabilize eden en güçlü bağdır. Dış yan bağ anterior ve posterior talofibuler vede kalkaneofibuler olmak üzere üç gruptan oluşur. Ancak deltoid bağa göre daha incedir ve ona göre daha zayıftır. Anterior talofibular bağ, üç bağdan en geniş ve zayıf olanıdır. Ayağın inversiyon stabilitesi için planlar fleksiyonda anterior talofibuler bağ, dorsifleksiyonda ise kalkaneofibuler bağ yardımcı olur.
Yaralanma mekanizması: ayak bileği yumuşak doku yaralanmalarının çoğunluğu bilekteki ani yük değişimi ile ortaya çıkmaktadır. Ayak bileği bağ yaralanmaları genellikle plantar fleksiyondaki bir ayağa inversiyon ve iç rotasyon kuvveti uygulandığı zaman oluşur. Bu yüklenmelerde anterior talo - fibuler bağ ile kalkaneo - fibular bağ yaralanır. Ayak bileği yaralanmalarının çoğunluğu izole olarak anterior talo - fibuler bağın kopmalarıdır ve %60-%70 sıklıkla görülürler.
Deltoid ve sindesmozun bağlarının yaralanması bileğin ani ve kuvvetli dış rotasyonu ve eversiyonunun sonucu gelişir. Tam yırtılmaya göre daha çok deltoid ligament ön bağlarında tam olmayan veya kısmi yırtıklar olur.
Ayak bileği bağ yaralanmaları üçe ayrılır :Birinci derece yaralanmada bağ da kopma mikroskopik düzeydedir. Semptomatoloji ödem ve hassasiyet ile sınırlıdır ve fonksiyon kaybı çok az yada yoktur. Mekanik instabilite yoktur ve stabilite testleri negatiftir. İkinci dereceli yaralanmada bağ da sınırlı veya morfolojik düzeyde kopma gelişir. Semptomatoloji de artan ödem, ağrı ve hassasiyet vardır. Fonksiyon kaybı sınırlıdır. İnstabiliteye eğilim vardır ancak stabilite testleri negatiftir.
Üçüncü dereceli yaralanmalarda bağın bütünlüğü ortadan kalkmıştır. İleri derecede ödem, ağrı ve hassasiyet vardır. Fonksiyon kaybı belirgindir. İnstabilite vardır ve stabilite testleri ile ortaya konulabilinir.
Klinik bulgular: öyküdeki ayak bileğinin burkulması çok belirgin olarak vurgulanır. Çünkü bunu takip eden ve çeşitli derecelerde şişme, morarma, hareket ve yürüme zorluklarının varlığı tanıya yardımcı olur. Ayak bileğinde şişlik öncelikle yaralanma yerinde yerel olup, sonra tüm ayak bileğine yayılır. Bu akut tabloya zaman içerisinde artan duyarlılık ve ekimoz eşlik eder. Ekimoz ve duyarlılığın lokalizasyonu patolojinin yeri konusunda ipuçları verir. Bağlardaki yırtığı değerlendirmek, ilk muayenede zor ancak çok gereklidir. Değerlendirmede ve stabilite testleri ile hangi anatomik yapıların ne düzeyde yaralandığı tespit edilir.
Yaralanmadan belirli bir süre geçtikten sonra yapılan muayenede palpasyon bulguları değerlidir. Çünkü klinik olarak o dönemde şişlik ve takılma semptomları ön plandadır. Bu dönemde sindezmoz, intersöz membranlar, deltoid ve dış bağlar, anteromedial kapsül ün hassasiyeti araştırılır. Sindezmoz yaralanmalarında ağrı öndedir.
Ayak bileği hareket açıları izlenilir. Bu hareketler sırasında ağrının varlığı veya hareketlerdeki güçlük değerlendirilir. Akut ve ağrılı olgularda ağrı, şişlik ve sertlik nedeniyle zorlanılan stabilite testleri, hafif bir sedasyon veya blok anestezisi ile daha rahat yapılır.
Deltoid bağa yönelik olarak yapılan testte diz fleksiyonda tutulur, bilek nötral durumdayken bir el distal tibia, diğer el topuktan tutularak ayak bileğine dışa doğru güç verilir. Eversiyon testi olarak adlandırılan bu muayenede ayak bileğindeki açılma değerlendirilir. Derin kısmı dahil olan deltoid bağın yaralanmalarında açılma karşı sağlam tarafa oranla daha belirgindir. Bu testte ayak bileğinin laterale doğru kolayca yer değiştirmesi deltoid bağdaki kopukluğa işaret ettiği gibi tibo-fibuler sindesmoz ayrılmasını düşündürür.
Lateral bağlar için, ayak plantar fleksiyonda iken ayak bileği mediale doğru döndürülerek değerlendirilir. Bir elle arka ayağa bir inversiyon kuvveti uygulanırken diğer elle krus stabilize edilir. Talus lateral yüzü inversiyon esnasında talar tilti veya açılanmayı değerlendirmek için palpe edilir. Bu test instabilitenin varlığında pozitiftir( Şekil 4). İnversiyon testi olarak isimlendirilen bu testte talusun 15 dereceye kadar içeriye kayması (talar tilt) ön talofibuler bağın yırtığını, 15-30 derece kayması ön talofibular ve kalkaneo fibular bağın patolojiye eşlik ettiğini, 30 dereceden fazla kayması her üç lateral bağın yırtığını gösterir.
Öne çekmece testinin ise ön talofibuler bağ yırtığında pozitif olduğunu gösterilmiştir. Bu testte, hasta oturur veya supin pozisyonda iken ayak hafif plantar fleksiyonda tutulur. Bir elle ayak bileği üst kısmından krus tespit edilir. Diğer el avuç içi ile topuktan tutularak öne doğru çekilerek kuvvet uygulanır ve topuğun öne kayması değerlendirilir(Şekil 5). Sağlıklı değerlendirme için sağlam tarafa da aynı test yapılmalıdır. Ön çekmece testi özellikle anterior talo - fibular bağı değerlendirmek için yapılır. Kalkaneo-fibuler bağın patolojiye ilave edildiği olgularda yaygın olarak pozitiftir. Sindesmoz bağlarını da değerlendirilmek için stabilite testleri vardır. Bunlar sıkma testi ve dış rotasyon stress testidir. Sıkma testinde tibia ve fibulanın kompresyonu ile ayak bileğinde ağrı ortaya çıkarsa pozitif kabul edilir. Eksternal rotasyon stress testi diz 90 derece fleksiyonda ve ayak bileği nötralde iken yapılır. Eksternal rotasyon kuvveti uygulanırken sindesmotik bölgede ağrı ortaya çıkması, sindesmoz yaralanmasını işaret eder.
Radyo diagnostik tanı: ayak bileği için standart grafiler ön arka, lateral ve Mortis grafilerileridir. Ayrıca radyolojik tetkikler ayak plantar fleksiyonda iken bilek inversiyon ve eversiyona getirilecek şekilde stress grafileri olarak da yapılır. Radyografik stress testleri objektif bilgiler verebilir. Sindesmotik bağların yırtıldığı olgularda tibia ve fibula arasındaki açıklık ön-arka Mortis filmlerinde de görülür. Mortis grafisinin iç ve dış malleol yere paralel iken distal tibio-fibuler eklemin ön arka grafisinin ayak 10-15 derece içe döndürülerek yapılanıdır. Fibula iç kenarı ile tibia dış yüzündeki peroneal oluk arka kenarı arasındaki açıklığın 5mm den fazla olması durumunda diastas'tan söz edilir.
Manyetik rezonans görüntülemenin kıkırdak ve yumuşak doku patolojilerine en hassas yöntem olması ayak bileği içinde geçerlidir. Yöntem bağ lezyonlarına eşlik eden talustaki osteokondral lezyonlar ve peroneal tendonlar ile kılıfındaki patolojilerin tanısına da yardımcı olur. Bilgisayarlı tomografi özellikle patolojiye eşlik eden kemiksel düzeydeki değişikliklerin tanısında yararlıdır.
Tedavi: İlk tedavi koruma, istirahat, soğuk uygulama, kompresyon, elevasyondan oluşmaktadır. Amaç ödem gelişimini, hasarın ilerlemesini önlemek ve ağrıyı azaltmaktır. Öncelikle ayak bileği eklemi istirahate alınır .Bu amaç doğrultusunda alçı atellerden yararlanılır. Bu süre içerisinde o eksremiteye yük verilmez. Soğuk uygulama analjezi amacıyla da kullanılır. Ayrıca antienflamatuvar ve analjezik ilaçlardan yararlanılır. İlk tedaviyi takiben semptomların gerilemesi ile birlikte inversiyon ve eversiyonu kısıtlayan bir brace veya splint uygulanır. Koruma döneminde bilek egzersizleri de verilmelidir. Tip 1 ve Tip II yaralanmalarda semptomların azalmasını takiben hareket egzersizleri, proprioseptif eğitim ve peroneal güçlendirme rehabilitasyona eklenmelidir.
Tip 1 yaralanmalarda aktif yaşama dönüş yaklaşık 1-2 haftada, tip II yaralanmalarda ise dönüş 2-3 haftada olmaktadır. Bu yaralanmaların tedavisinin konservatif olması yönünde görüş birliği vardır. Deltoid ligamanın izole yırtığı son derece nadirdir. İzole komplet deltoid yırtıkları için dizaltı alçı yük verdirilmeden 4-6 hafta süre ile kullanılır. Yaralanmanın olduğu akut dönemde bağın eklem aralığına kıvrılması ihtimali olduğu için redükte edilemeyen deplasman varlığında cerrahi tedavi endikedir. Deltoid yırtıklarında önce derin, sonra yüzeysel parçanın tamiri yapılır. Post operatif dönemde yukarıda belirtildiği gibi immobilizasyon uygulanır.
Lateral bağ yaralanmalarında genelde konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Ancak profesyönel sporcularda tip III yaralanmalarda lateral ligamanların akut tamiri önerilmiştir. Ancak erken dönemde tam harekete ulaşılması ve fiziksel aktiviteye dönülebilmesi yüzünden fonksiyonel breysle birlikte konservatif tedavi günümüzde en yaygın seçilen tedavi yöntemidir. Ayak bileğinde nükseden instabilite veya burkulmalar, bileğin boşalarak düşme endişesi kişileri çok rahatsız eder. Konservatif tedaviye rağmen semptomatik instabilite görüldüğünde, cerrahi onarım önerilen bir tedavi yöntemidir.
Ağır diastaz yaralanmaları dışında diastaz lezyonlarında tedavi, konservatif veya fonksiyoneldir. Birkaç gün ayak elastik bandajla sarıldıktan sonra üzerine buz konulur sonra bacak dizaltı alçıya alınır. 2-3 hafta beklenir. Sonra rehabilitasyona geçilir.
AYAK BİLEĞİNİN TENDON PATOLOJİLERİ
Aşil ve plantaris tendonları haricindeki ayak bileği eklemini çevresindeki tüm tendonlar bir synovial kılıf içerisindedir. Bu yüzden tendon patolojileri kendi bünyesinde gelişenlerle birlikte, sinovial kılıfa bağlı patolojileride vardır. Tendinitler, tendonun inflamasyonudur. Peritendinit, tenosinovit ve paratendiniti kapsayan geniş bir deyimdir. Peritendinit tek başına olabildiği gibi tendinosis ile birlikte de olabilir, tendinosis yalnız da görülebilir.
Tendinitlerin etyopatogenezi çok geniştir. Travma, parsiyel rüptür, metabolik hastalıkların tendona yönelik lezyonları, ossifikasyonlar ve lokal romatizmal etkilenmeler tendona inflamasyonlarına neden olabilir. Bunlar içerisinde, romatiod artrit, tüberküloz, akut infeksiyonlar, diyabet, gut, kortikosteroid tedavisi, lupus eritamatozis en tipik örnektir. Tendon kılıflarının irritasyonu sonrası gelişen inflamasyon etyolojisinde mekanik nedenlerde yaygındır. Mekanik nedenler ise fazla kullanma (overuse), farklı yüklenmeler, kronik pasif germe olarak sayılabilinir.
Tendinitlerde tendon orta şiddette ağrılıdır. Hassasiyet vardır ve sıklıkla kılıfı gergindir, etraf yumuşak dokuda şişlik vardır. Ağrı ancak derin palpasyonla ve patolojik noktaya bastırmayla daha belirginleşir. Krepitan tendinitte, tendonun pasif hareketiyle tendon ve kılıfı arasında krepitasyon alınır.
İnflamatuar tenosinovit, ayak ve ayak bileğinin herhangi bir yerinde görülebilir. Mekanik yüklenmeler sonrasında gelişen tenosynovitte, tendonun pasif gerilmesi ağrılıdır, ağrı palpasyonla ortaya çıkar.
Gerek tendinitler gerek tenosynovitlerde tedavi başlangıçta konservatiftir. Tendinitlerin genel tedavisinde buz, istirahat, antienflamatuvarlar tedavi uygulanır. Bundan sonraki tedavi mekanik yüklenmelerin azaltılması yönünde olacaktır. Çünkü olumsuz yüklenmeler ortamdan kaldırılmadıkça tedavide başarılı olmak zordur. Bunlar içerisinde tendonların esnekliğine yönelik bilinçli ısınma ve soğuma, sportif aktivitenin düzenlenmesi, sert yüzeylerde egzersizin önlenmesi, uygun ekipman ve masaj, germe egzersizleri vardır.
Eğer bulgular yapılan tüm konservatif yaklaşımlara rağmen düzelmiyorsa ve görülen fizik tedaviden bir iyileşme sağlanamıyorsa cerrahi tedavi sınırlı olarak uygulanabilir. Cerrahi tedavide tendonun eksplorasyonu, peritendinöz yapıların eksizyonu, tendinosis ve de tendon rekonstrüksiyonları yapılır.
AŞİL TENDON KOPMALARI
Tendon kopmaları içerisinde oluşturduğu sonuçlar açısından en önemli tendon yaralanmasıdır. Özellikle orta yaşlarda, tekrarlayıcı travmalar sonrasında, aşırı zorlama ve direkt yaralanmalarla ortaya çıkar(Şekil 7). Sporcularda özellikle parmak üstünde yükselmişken ayağın takılması veya adım atma gibi plantar fleksiyon yüklenmelerinde gelişir.
Aşil tendon lezyonlarının lokalizasyonları farklıdır. Bunlar proksimalde muskülo-tendinöz birleşkede, tendonun orta kısmında ve kalkaneusa yapışma yerinde veya kalkaneustan avulsiyon yapacak şekilde distalde olur.
Klinik Tablo: aniden, bıçak saplanır gibi ağrı veya krus ta bir şeyin koptuğunu ifadesi en tipik bulgudur. Parmak ucunda hareket yapan kişinin aniden topuğu yere değer, yürüyemez, adım atmak isterse topuğun hemen biraz yukarısı ağrır. Kısa zamanda aşil üzerinde ağrı ve duyarlılık olur. Yırtık olan yerde palpasyonda defekt hissedilmesi yine belirleyici rol oynar. Gecikmiş olgularda aradaki defekt fibröz doku ile dolsa bile, planlar fleksiyon yetersizliği vardır. Ancak güçlü planlar fleksiyon yapamama tüm olgularda ortak bulgudur.
Tam kopmaların tespitinde Thomas testi oldukça yararlıdır(Şekil 8). Bu testte hasta prone pozisyonda yatırılır ve baldır bir elle sıkılır; normalde sıkıştırmayla ayak bileği plantar fleksiyona gelir ancak tam yırtılma olduğunda beklenen fleksiyon görülmez. Akut faz geçtikten sonra belirtiler azalabilir ve az da olsa plantar fleksiyon yaptığı görülebilir.
Kopmuş aşil tendonu tanısında klinik gözlem en önemli verilere sahipse de, günümüzde ultrasongrafi ve MRG diğer tanı araçlardır. Bunlardan MRG, yumuşak dokular için çözülümü, multiplanar özelliği ve iyonize radyasyonsuz olması nedeniyle daha avantajlıdır.
Tedavi: Cerrahi ve konservatif yöntemler halen uygulamada ise de, son yıllarda cerrahi girişim daha yaygın kullanılmaktadır. Her iki yöntemin kendisine özgü üstünlük ve sakıncaları vardır.
Yaralanmayı izleyen ilk 48 saatte yapılan alçı tedavisinin sonuçları cerrahi kadar yüz güldürücüdür. Ancak 1 haftadan fazla gecikmelerdeki konservatif tedavide tekrar kopma olasılığını artırmaktadır. Cerrahi girişimin genç aktif sporcularda agresif rehabilitasyon ile desteklendiğinde başarılı sonuçlanmaktadır.
Muskülotendinöz seviyedeki kopmalarda konservatif tedavi yaygındır. Eğer tam olmayan yırtılma düşünülüyorsa, ayak bileği 30-40° planlar fleksiyonda 6 hafta süre, alçı ile immobilizasyona alınır. Bundan sonra egzersizlere ve yük vermeye geçilir.
Aşil tendonun yaralanması ile birlikte kalkaneusta avulsiyon kırığı oluşan hastalarda tespit perkütan kanüllü vidalarla uygulanır. Tendon kopmalarındaki cerrahi tedavide tendondaki defek kapatılarak muskulotendinöz ünitenin normal fizyolojik uzunluğu sağlanılır. Cerrahi tamir akut olgularda primer tedavi ile gerçekleştirilir. Cerrahi sonrasında yine immobilizasyona gereksinim vardır. Son yıllarda minimal invaziv cerrahinin üstünlükleri aşil tendon kopmalarında da uygulama alanı bulmuştur. Bu çerçevede yapılan kapalı tamirler erken harekete olanak tanımaktadır.
PERONEAL TENDON KOPMALARI
Peroneal tendonlarm kendiliğinden yırtılması nadir görülürler. Kopmalar peroneus longusun fibula distalinde sıkışması ile olabilir. Genellikle parsiyel olup, genç yaş grubunda görülür. Bunlar inversiyonda ayak bileği instabilitesi ile beraber, açıklanamayan lateral ayak bileği ağrısına neden olurlar. Özellikle çıplak ayakla yürümede ağrı artar. Muayenede antaljik yürüme, subtalar hareket sınırlılığı vardır, lokal anestezikle şikayetler geçer.
Kronik lateral ayak bileği ağrısı, şişme, tekrarlayan burkulmalar ve instabilitede peroneus brevis tendonunun uzunlamasına hasarı ve rüptürü akla gelmelidir. MRG ile bu durum tespit edilirken, tanı için tenografiden de yararlanılır.
Tedavide nonsteroid anti-inflamatuarlar, aktivite kısıtlaması, bandajlama gibi yöntemlerle konservatif yaklaşılır. 6-8 hafta alçı tespitine rağmen belirtiler devam ediyorsa cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi olarak tenoliz, uç uca onarım veya peroneal tendonlarm tenodezi yapılabilir.
Tendon dislokasyonları
Akut peroneal dislokasyon veya subluksasyon peroneal tendonların bulunduğu kanalın sığ olmasından kaynaklanır . Peroneal tendonların akut dislokasyonu, inverte ayakta kuvvetli pasif dorsifleksiyon ve peroneal tendonun refleks kontraksiyonu ile gelişir.
Dış malleolün arkasında, peroneal tendon kılıfında şişme ve hassasiyet tespit edilir. Anterior talofibular bağ zedelenmesi ile akut peroneal tendon dislokasyonun ayırıcı tanısı gereklidir. Ağrı fibulanın ön ya da arkasındadır. Ayağını plantar fleksiyona getirildiğinde malleolün arkasında ağrı dislokasyon tespit edilir.
Ayak bileğinin lateral instabilitesi söz konusu ise talar tiltin görüldüğü stres grafisi çekilmelidir. Tenogram ve MRG tetkikleri ile tanı doğrulanır.
Akut yaralanmada konservatif olarak alçı tespiti ile, tendonların anatomik pozisyonda tutulması ve superior retinakulumun iyileşmesine olanak tanınır. Alçı tespiti 6 haftadır. Ancak aktif sporcularda cerrahi tedavi kişiyi aktif sportif yaşama döndürmede sağladığı kolaylıklar yönünden faydalıdır. Cerrahide peroneal retinakulumun primer onarımı, peroneal retinakulumun rekonstrüksiyonu, kemik blok girişimi, osteoperiosteal fleplerle oluğun düzenlenmesi önerilmiştir.
Prof. Dr. Mehmet Binnet
A.Ü.T.F İbni Sina Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Son on beş yıl içerisinde kök hücre veya hücresel tedavilerin giderek yaygınlaşması ve erken dönem sonuçlarının gözlemleri, bu teknolojinin gelecekte hareket sistemine de uygulanabileceği görüşünün benimsemesine yol açmıştır. Kök hücre teknolojisi uygulamalarının, günümüzde daha cazip tedavi seçenekleri olmayıp çözüm bekleyen kas iskelet hasarının veya hastalık süreçlerinin doğal tabiatını değiştirme potansiyeli vardır. Canlılardaki hücrelerin farklı özellikleri ve kök hücre olarak tanımlanan hücrelerin sınırsız potansiyellerinin keşfi, tedavilerin çeşitliliğine büyük katkılar sağlayacak buluşların önünü açmıştır. Kök hücre uygulamaları ile kas iskelet sisteminde belli dokularının tam olarak iyileşmesi için gereken vücut kabiliyetini aşılanmaktadır. Kas iskelet sisteminde belli dokularının tam olarak iyileşmesi için gereken tamir yeteneği bu yöntemle sağlanabilinir.
Hareket Sistemi hastalık ve tedavilerinin uzmanlık alanı olan Ortopedik Cerrahideki uygulamalar içerisinde öncelik kıkırdak hücreleri üzerine odaklanmıştır. Eklem kıkırdağının yaralanmaları öncelikle sporcularda ve aktif bir yaşam tarzı olanlarda sıklıkla görülmektedir. Kıkırdak dokusunun mekanik olarak yük taşıma ve sürtünmeyi azaltarak hareket için gerekli enerjiyi azaltmak ve ağrısız bir hareket alanı sağlamak gibi çok önemli fonksiyonları vardır. Eklem kıkırdağı 2-4 mm kalınlığında kanlanmanın olmadığı, sinirlerin ve lenflerin bulunmadığı bir yapıdır. Kıkırdağı içeren defektlerin kendi kendilerine iyileşme potansiyelleri yoktur. Ve kıkırdağın ana yapı taşı olan hücreler düşük bir yenilenme yeteneğine sahip ve çok sınırlı düzelme kapasitesi olan yapılardır. Tıbbın babası olan Hipokrat’tan günümüze kadar gelen öğretiler içerisinde bozulmuş veya hastanmış kıkırdak yapının bir daha düzelmeyeceği düşüncesi binlerce yıldır süregelen bir inanıştır. Bu yüzden kıkırdak problemlerindeki hücresel tedavilerin öncelikli uygulama alanı olarak belirlenmesine yol açmıştır. Günümüzde bilim ve teknolojide meydana gelen büyük gelişmelere karşın kıkırdak yaralanmaları konusunda ancak çok az bir mesafe alınmıştır. İyileşme yetersiz bir yara dokusu ile olmakta, ancak herhangi bir girişim yapılmadığı takdirde bu kadar iyileşme de olmamaktadır. Kıkırdak kaybının yeri, büyüklüğü ve yük taşıma alanına göre, biyomekanik bozukluklara yol açarak hızla osteoartroza veya eklem yaşlanmasına zemin hazırlarlar. Yaşanılan sorunlar kişilerin aktivasyon seviyelerini ve yaşam kalitelerini düşürürken, tedaviyi de kaçınılmaz kılmaktadır. Eklem kıkırdağının kaybı ile birlikte gelişen progresif lezyonların tedavisi günümüz hareket sistemi cerrahisinin çözüm bekleyen patolojilerinin başında gelmektedir.
Bu konu ile ilgili 1994 yılında yayınlanan bilimsel bir makalede kök hücre ile yapılan tedavinin, henüz daha erken safhalarında olmasına rağmen hastalıklı ve zarar görmüş kıkırdağı iyileştirme potansiyelleri şaşırtıcı olmuştur. Son yıllarda 4-10 cm² gibi geniş kıkırdak kayıplarının tedavisi için yapılan temel bilim araştırmaları ve bunların klinik olarak uygulanmasıyla elde edilen sonuçlar umut vericidir. Tedavi uygulamaları kıkırdak dokunun ana hücresi olan kondrositler üzerinde yoğunlaşırken, kemik ve kas dokusuna yönelik kök hücre uygulamaları için deneysel düzeyde pek çok araştırma sürmektedir.
Genç ve aktif popülasyonun geniş eklem yüzü içeren kıkırdak hastalık veya yaralanmalarının çözüm bekleyen tedavisindeki kök hücre kökenli tedavisi otolog kondrosit implantasyonudur. Yöntem temel olarak olgulardan biopsi niteliğindeki çok az miktarda alınan kıkırdak hücrelerinin, vücut dışında laboratuar ortamında çoğaltılarak tekrar kayıp olan bölgeye yerleştirilmesini içerir. İlk girişimde diz ekleminin sağlam kıkırdağından 3-4 ml lik küçük bir biopsi alınır. 4x10 mm lik biopsi ile yeterli miktarda hücre elde edilmekte hem de alınan örnek çok az olduğu için verici saha ile ilgili herhangi bir problem yaşanmamaktadır. Hücre kültürü aşamasında laboratuara biopsi ile gelen 3 ila 4000 hücre, kültür işlemi ile 10-12 milyon hücreye ulaşır. Labratuvarda geçen bu süre ortalama 3-6 haftayı kapsamaktadır. Otolog kondrosit implantasyonu olarak isimlendirilen kıkırdaklara yönelik kök hücre tedavisi iki aşamalı girişimle sağlanmaktadır. Bundan sonra ikinci bir cerrahi girişimle milyonlarca hücreyi içeren sıvının bozulmuş veya özelliğini kaybetmiş kıkırdak bölgesine yerleştirilir. Bu işlem için ilk uygulamalar kemiğin ince zarı bir örtü gibi kullanılmıştır. Birinci jenerasyon olarak adlandırılan bu yöntem ile 2-10 yıllık sonuçlar Bittberg, Minas, Peterson tarafından ortalama %70-80 lik bir başarı oranı ile yayınlanmıştır.
Uygulama 15-50 yaş aralığında aktif popülasyon için tercih edilmektedir. Çünkü kıkırdaklara yönelik hücresel tedavi için biolojik yenileme gücünün olması gereklidir. Yazık ki eklem yaşlanmalarında bu yenilenme gücü yoktur ve kıkırdak hasarının 5-15 cm² lik geniş bir alanda olması bu uygulama için temel nedendir. Bu konuda ilk yayın çıkana kadar bu genişlikteki yaralanma veya hastalıklı dokuların tedavisi gerçekleştirilemiyordu. Implantasyon için fonksiyonel dokuların oluşturulması olarak tarif edilen “doku mühendisliği” yaklaşımı, her ne kadar pahalı bir teknik olsa dahi genç ve aktif populasyonun büyük kondral defektlerinin tedavisinde belki de tek alternatif olma yönünde ilerlemektedir. Hücresel tedavinin birinci jenerasyonunun bu olumlu görüşlerin yanı sıra iki cerrahi girişim gerektirmesi, kemik zarının kullanımında izlenilen olumsuzluklardan dolayı bırakılmak zorunda kalınmıştır.
Hareket sistemine yönelik hücresel tedaviler ilk başladığı yıllardan, günümüze yöntem bir dizi değişim ve gelişim göstermiştir. Kök hücre tedavilerinin ortak noktasını tek bir hücre veya hücrelerin doku ile bağıntısı olmadan labratuvar ortamında çoğalmasıdır. Hücre kültürü aşaması olarak bildirilen bu uygulamadan sonra elde edilen milyonlarca hücrenin hastalıklı ortama daha güvenilir olarak yerleştirilmesi hedeflenmiştir. Bu amaç doğrultusunda ikinci jenerasyon olarak tarif edilen kök hücre uygulamalarında Doku Mühendisliğinde kullanılan biyomateryallerden yararlanılmıştır. Doku mühendisliği yaklaşımı ile vücut tarafından emilebilir, bimateryallerin taşıyıcıların kullanılması sayesinde, cerrahi uygulama kolaylığı sağlandığı gibi, başarı oranını da yükseltilmiştir. Hücre ve doku oluşumunu desteklemek için çatı vazifesi gören biyomateryal 3 boyutlu olmalarından dolayı hücrelerin homojen dağılımını sağlamakta, biyokimyasal moleküllerin özelliğinden dolayı da belirli bir süre sonunda çözünerek yerini ev sahibi dokuya bırakması yönünden tercih edilmiştir.. Kemik ve kıkırdak için uygulanan sentetik organik materyallerin biyoçözünür ve biyoemilir polimerler, sentetik inorganik materyallerden hydroxyapatite, doğal kaynaklı organik materyaller kollajen, fibrin, hyaluronik asit halen uygulamada olan veya araştırmalarda kullanılan çatı materyalleridir. Çatı materyallerinin kök hücre tedavilerinde ikinci jenerasyon uygulamalarına getirdiği kolaylıkla her cm² 0,5-1 milyon hücre yerleşimi sağlanmıştır. Matriks destekli otolog kondrosit uygulaması ile hastalıklı bölgenin üç boyutlu olarak defekt boyutunda sınırlama olmaksızın tedavisi sağlanmıştır. Ayrıca cerrahi gereksinim olarakta dikiş gereksinimi ortadan kalkmıştır.
Uygulamadaki gelişimler labratuvar aşaması ile sınırlı kalmayıp cerrahi uygulamada da sürmüştür. Başlarda agresif olan cerrahi girişimlerinde boyutları küçülmüş ve artroskopik olarak gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Hücresel tedavilerin etkinliğinin ortaya konulmasında histolojik bulguların yanı sıra Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) den yararlanılmaktadır. MRG teknolojisindeki gelişmeler ve tetkiklerinde kontrast madde kullanımı ile bazı özel moleküllerin boyanması mümkün olmaktadır. Hücresel tedaviden sonra düzenli kontrollerde klinik bulgular ve altı ay aralarla yapılan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile izlenilmesini sağlamaktadır.
Sonuç olarak temel bilimler ve doku mühendisliği yeni gelişmelere gebe iki araştırma alanıdır. Hareket sisteminin diğer elemanları olan arasında kemik, bulunduğu yere bağlı olarak, yokluğunda veya varlığında klinik olarak önemli problemler yaratabilen yegane yapıdır ve bir problem sonrası kemik iyileşmesi genelde iyi bir şekilde ilerler. Bu iyileşmedeki yavaşlama veya kesintiler kök hücre çalışmaları için ilgi odağı olmayı sürdürmektedir. Ancak halen eklem kıkırdağının ilerleyici problemleri için yapılan kök hücre çalışmaları daha büyük ilgiyi toplarken hedef fizyolojik ve mekanik olarak gerçek kıkırdak gibi olan dokuyu elde etmekte yoğunlaşmaktadır. Günümüze kadar uygulanan farklı yöntemlerle kalıcı ve düzgün bir kıkırdak yüzey elde etmek mümkün olmamıştır. Çalışmalar özellikle çok geniş kıkırdak problemleri düzeltme ve en iyimser yaklaşımla dejeneratif eklem hastalığının ilerleyişini önlemekten çok geciktirebilecek sonuçlar vermektedir. Günümüz tıbbının en önemli hedeflerinden olan eklemlerin ve bu cümle içerisinde hareket sisteminin yaşlanmasının önüne geçme arzusu maalesef henüz gerçekleşme aşamasında değildir. Ancak yapılan bilimsel çalışmalar bu konuda yol alınabileceğini en azından göstermiştir. Hareket sistemine yönelik hücre tedavilerinde gelinecek bundan sonraki aşamaları, insan veya hayvan kaynaklı kıkırdak öncül hücreleri ve kök hücreler üzerinde yapılacak çalışmalar oluşturmaktadır ve önümüzde kök hücre teknolojilerinin ve tedavilerinin kat edeceği çok yol vardır. Örneğin en umutlu olunan kıkırdak problemlerinin tedavisinde son on beş yıl içerisinde üçüncü jenerasyon olarak isimlendirilen tedavi yöntemine geçmek üzereyiz. Bu veri bile konunun dinamik ve gelişime açık yapısını özetlemektedir. Ancak yirmi yıl önce çözümsüz olarak gördüğümüz problemlerin tedavisinde kat edilen yol, kök hücre tedavilerindeki umutlarımızı canlı tutmaktadır.
Kaynaklar
DİZ ÇEVRESİ KIRIKLARINDA MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ
SUPRAKONDİLER FEMUR KIRIKLARINDA LİSS UYGULAMASI
İdeal eklem fonksiyonları eklem yüzünün düzgünlüğüne, stabilitesine, doğru yük dağılımına ve eklem kıkırdağının biyolojik kalitesine bağlıdır. Bu ilkelerin sağlanması tüm eklem içi kırıkları tedavisinin de temel hedefidir .[1] Vücudun en büyük eklemi olan dizin eklem içi kırıkları, tüm bu ilkelerin en yaygın kullanıldığı kırıklardır. Bu yüzden en geniş eklem yüzüne sahip femurun alt ucu, eklem içi kırıkları tedavilerindeki tüm gelişmelerin en yaygın uygulama alanı olmuştur. Suprakondiler femur kırıklarının tedavisi son üç dekat içinde, konservatif tedaviden başlayarak giderek cerrahi tedaviye doğru yönelmiştir. Günümüzde diz çevresi kırıklarında iyi ve kabul edilebilir bir fonksiyonel sonuç elde edebilmek için en çok cerrahi tedaviler tercih edilmektedir .[2] Çünkü eklem yüzlerinin anatomik redüksiyonu temeldir. Eklem içi kırıklarda anatomik redüksiyonun devamı stabil fiksasyonla gerçekleştirilirken, ekstremite ve eklemin mekanik aksının (uzunluk, dizilim, rotasyon) sağlanacağı şekilde eklem bloğunun cisme fiksasyonu tedavinin diğer ilkesidir. Bu çerçevede tedavide meta-diyafizyel kısımdaki, frontal ve sagittal plan dizilimi sağlanırken , rotasyon da düzeltilmelidir.[3]
Diz çevresinin kompleks kırıkları içerisinde suprakondiler bölgenin kırıkları yüksek enerjiyle gelişir ve yaygın yumuşak doku patolojileri ile birliktedirler . Bu yüzden tedavileri oldukça zor olan kırıklardır. Tedavinin başarısı fiksasyon metodunun tekniğine, implanta, yumuşak doku yaralanmasının boyutlarına ve kemik kalitesi gibi faktörlere bağlıdır.[2] Günümüze kadar kullanımda olan plak ile osteosentez eklem ile ilişkili kırıklarda, ilk akla gelen tedavi seçeneğidir. 1960’lardan başlayarak daha kaliteli kemik iyileşmesini sağlamak için hem teknikte hem de plak ile internal fiksasyon için kullanılan implantlarda bir dizi gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yıllarda AO grubunun, anatomik reduksiyon birlikte stabil internal fiksasyonla sağladıkları erken ve aktif hareket, vazgeçilmez tedavi seçeneklerinden bir diğeri haline gelmiştir. Ancak tekniğin başarısı redüksiyonun uygunluğuna ve fiksasyonun güvenilir olmasına bağlıdır. Bu amaç doğrultusunda reduksiyonun sağlanması için hem geniş cerrahi diseksiyon hem de kırık fragmanlarının çoğu kez yumuşak dokudan sıyırılması gerekir. Geleneksel yöntemlerle açık redüksiyon ve rijid internal tespit ile tedavi edilen, özellikle medial parçalanma ya da kemik kaybının olduğu kırıklarda greftleme ve cerrahi sonrası komplikasyon gelişme sıklığı arttığı için girişim sırasında yumuşak doku hasarının en düşük düzeyde tutulması gerekmektedir . Plak veya rijid intrameduller çivi ile fiksasyon, cerrahi tedavi sonuçlarını iyileştirmiş olsa da Müller C2-C3 tip kırıklarda, greftlemede artış ve kaynamada gecikme, eklem sertliği ve enfeksiyon sorunları devam etmiştir. [4] Yine plak osteosentezinde implanta komşu kemikteki erken porozun, plağın altında kalan ve dolaşımın bozulduğu alanlarda geliştiği izlenilmiştir. Buna karşı dolaşımın korunduğunda porozun azaldığı bilinmektedir.
Bu bulgular 1990’da Perren ve arkadaşları tarafından tanımlanan ve DCP tipi plaklara göre daha sınırlı kortikal teması sağlayan alt yüzü kesikli LC-DCP plaklarının geliştirilmesine öncülük etmiştir.[5] Bu plakların suprakondiler femur kırığında destek plak olarak uygulamaları ile kemiğin kanlanmasını korumuş ve böylelikle enfeksiyon ve tekrar kırık oluşum riski daha da azaltılmıştır .[6] Ancak bu girişim klasik uygulamalarda olduğu gibi eklem ve kemiğe yönelik geniş cerrahi yaklaşımı gerektirir. Bu da önceden yaralanmayla oluşan travmayı arttırma riski taşır.[7] Suprakondiler femur kırıklarındaki komplikasyon görülme sıklığı cerrahi sırasında yumuşak doku hasarı ile doğru orantılıdır . Bu yüzdendir ki kırık etrafındaki yumuşak dokunun korunması fikri kemik iyileşmesi üzerindeki etkiyi arttırırken enfeksiyon oranlarının düşmesini sağlaması açısından da geniş kabul görmüştür. Tüm bu gelişmeler femur suprakondiler kırıklarının tedavisinde açık fiksayon ile elde edilen mekanik özellikler yerine biyolojik özelliklerin üstün tutulduğu yaklaşımları popülerize etmiştir. [8]
Suprakondiler kırıklarda biyolojik fiksasyon :
Günümüzde internal atelleme, köprüleme ve sınırlı temas sağlayan plaklardan oluşan yeni plak dizaynlarıyla birlikte kemiğin kan akımını korumaya yönelik cerrahiye biyolojik fiksasyon teknikleri adı verilmektedir. Bu teknikler suprakondiler kırık tedavisindeki yaklaşımlara temel değişiklikler getirmiştir. Özellikle yüksek enerjili travmalarda uygulanan, kırık iyileşmesinde yumuşak dokuları ön plana çıkaran bu yaklaşım, tedavide anatomik redüksiyon ile rijid tespit elde etmek için dolaşımın gözden çıkarılması yerine, indirekt yöntemlerle kırığın kabul edilebilir redüksiyonunun sağlanmasına ve kırık uçlarının sınırlı hareketine izin veren rölatif stabilite ile tespitini önerir. Bu şekilde kompresyon yaparak mutlak rijid fiksasyon yerine, kompresyon yapmadan kırığı köprüleyerek dizilim sağlanılır. İndirekt redüksiyon ile kırık parçalarının dizilimini sağlanarak cerrahi diseksiyon ve yumuşak doku sıyrılması en aza indirilir.[9] İndirek reduksiyon cerrahi travmayı azaltırken elastiki fiksasyon kallus oluşumunu arttırır. Bu yaklaşım “biyolojik açık fiksasyon” olarak tanımlanır ve minimal kemik implant teması, uzun mesafeli köprüleşme ve fiksasyon için daha az vidaları içeren kilitli internal fiksatörlerle sağlanılır.
Günümüze kadar uygulanan mutlak stabiliteyi sağlayan plaklar ile fiksasyonda, implantların mikro hareketlerini engellemekteydi . Ancak bu yeni teknik kırık fragmanları arasındaki mikro hareketleri tolere eder ve hatta kaynama için bir miktar harekete gereksinim duyar. Bu mikro hareket implant ve kemik arasındaki kilitli ve yivli vidalar kullanılarak gerçekleştirilir . [8] Yöntem bunu gerçekleştirirken erken ve tam fonksiyona ulaşmayı tehlikeye atmaz.[7] Ancak başarılı sonuçlara ulaşabilmek için canlı kemiğe her zaman gereksinim vardır. [8]
Baumgartel anatomik ve rijit fiksasyonla biyolojik (köprü) fiksasyon arasındaki farkları araştırdığı koyun femurlarındaki deneysel çalışmalarda radyolojik, biyomekanik ve mikroanjiografik olarak indirek redüksiyon ve köprü plaklamasının, direk redüksiyonla sağlanan rijit anatomik fiksasyona göre daha üstün olduğunu göstermiştir. Kırık fragmanları arasındaki boşluğun kemik köprüleşmesi ile oluşan kallusun minerilizasyonunun, anatomik redüksiyona göre indirek redüksiyonda daha hızlı ve etkili olduğu vurgulanmıştır.[10]
Bir başka çalışmada Farouk ve Krettek kadavra üzerinde konvansiyonel plaklama tekniklerinin kırık iyileşmesi için gerekli kanlanmayı perkutanoz plak kullanarak yapılan minimal invasiv yaklaşımdan daha fazla bozduğunu göstermiştir. Yapılan eksperimental çalışmalarda, suprakondiler femur kırıklarında lateral kesiyle yapılan klasik plaklamada femoral perforan ve medüller dolaşımın azaldığını göstermişlerdir. [11] Doğal olarak çalışmaların klinik sonuçlara, artan kan akımının kaynama oranlarının arttırması, greftleme oranlarının düşmesi, kaynama gecikmesi, tekrar kırık oluşması ve infeksiyon insidanslarının azalması şeklinde yansıyacağı açıktır.
Suprakondiler kırıklada minimal invaziv osteosentez :
Günümüze kadar suprakondiler kırıkların açık redüksiyonu sırasında yumuşak dokuların korunması ilkesi geçerli olmasına karşın, cerrahi girişimlerin yumuşak dokular üzerindeki olumsuz etkileri gözardı edilerek maksimal mekanik stabilite elde edilmesi için çalışılmışdır . Yumuşak dokuların korunmasının önemi her zaman vurgulanmış olsa da, bu güne kadarki tedavi yöntemlerinde önemli değişikler olmamıştır. Çünkü mutlak anatomik redüksiyona verilen öncelik bizleri devitalize hale gelen kemikleri adeta puzzle yapar gibi plak uygulamaya yönlendirmiştir. Bu konuda yapılan cerrahi öncesi planlamalar sonrasında elde edilecek radyolojik görünüm, biyolojik yapının kaybından üstün tutulmuştur. [11, 13]
Kilitli intramedüller çivi uygulamasındaki biyolojik koruma ile elde edilen olumlu sonuçlar, bu düşünce sisteminin avantajlarını plaklama ile elde etmeye yönlendirmiştir. Bu amaç doğrultusunda plağın minimal invaziv uygulama ile kırığın üst ve altından bir çivi gibi kilitlenmesi, özellikle eklem çevresinin instabil kırıkları için en iyi çözüm olacağı fikrini yaratmıştır. Aslında 1990 yılına kadar suprakondiler kırıklarda perkutan olarak plaklama ile ilgili yayınlar, olgu sunumları ve sınırlı seriler olarak yayınlanmıştır.[2] Ancak minimal invaziv plak osteosentezi ile ilgili tüm prensipler ve teknikler Krettek ve Wenda tarafından yapılan klinik ve eksperimental çalışmalardan sonra belirgin temellere oturtulmuştur. [12, 13] Buna göre submuskuler plaklama konsepti ile vasküleritenin korunması, kaynama oranlarında önemli avantaj sağlamıştır . [3]
Daha öncede vurguladığımız gibi submuskuler plak konulmasının avantajları öncelikle klasik plaklarla uygulanmıştır. ( Şekil 1 a,b,c ) Krettek, Schandelmaier minimal invaziv olarak DCS ile 14 suprakondiler veya subtrokanterik kırığı stabilize etmişlerdir. Ve bu çalışmalarında tekniği dört aşamalı olarak bildirmişlerdir. Suprakondiler kırıklarda öncelikle floroskopi kontrolu altında kılavuz telin gönderilmesi ve mini insizyon ile kondiler vidanın yerleştirilmesi yapılmaktadır. Bunu takiben vastus lateralis kası altından plak itilmiş ve tutucu el aletinin yardımıyla vidalar perkutanoz yerleştirilmiştir.[15] Ulusal literatürümüz içerisinde Ağuş LC – DCP plağını destek plak olarak kullanarak suprakondiler kırıklı beş olgunun minimal invaziv plaklama ilkeleri ile tedavi sonuçlarını yayınlamıştır.[4] Ancak teknik olarak iddalı olan bu uygulamanın klasik veya amaca yönelik olmayan plaklarla uygulanmasının zor olduğu vurgulanmıştır.[14] Aynı kaygılar tekniğin zorluğunun yanısıra aksiyel dizilimin sağlanması için de bildirmişlerdir.[15]
Tüm gelişmeler ve veriler distal femur kırıkları için submuskuler plaklama konseptini ve devamında LISS (Less / Az İnvaziv Stabilizasyon Sistemi ) sistemini doğurmuştur. ( Şekil 2 ) LISS sistemi implant ile tekniğin birleştirildiği yeni bir cerrahi konsepttir. Bu sistem self-drilling ve self- tapping kilitli monokortikal vidaların yerleştirildiği anatomik olarak şekillendirilmiş kondiler destek ‘buttress’ plaktan oluşur. LISS internal splint (atelleme) gibi görev yapar ve bunun için konvansiyonel plaklama tekniklerinden biyomekanik olarak farklıdır. [14]
Bu tekniğin temel prensipi eklem içi kırığın doğrudan görülerek açık reduksiyonuyla internal fiksasyonu ve bundan sonra kırığın metafizo-diyafizyel kısmının reduksiyon ve enstrümantasyonu ile kapalı manuplasyonudur. LISS fiksasyon tekniği öncelikle geleneksel artrotomiyle eklem yüzlerinin direkt görülmesi ve kırığın internal fiksasyonu ile başlar. ( Şekil 3 ) Daha sonra kırığın metafiz diyafiz birleşkesi kapalı redukte edilir . Bu çerçevede LISS sisteminin submuskular kayması için ittirme elceği ve enstrümanı geliştirilmiştir. Böylelikle bu amaç için hazırlanmış plağın submuskuler yerleştirilmesi kolaylaştırılmış ve vida yerleştirmek için bir kılavuz sağlanmıştır. Ayrıca fiksatör olarak da isimlendirilen plak femurun meta-diyafizyel köprüleşme alanlarına uyumlu olabilmesi için anatomik yapıya uygun şekillendirilmiştir. ( Şekil 4 ) Fiksatörün anatomik olarak önceden şekillendirilmiş olması plağın daha fazla bükülmesine gerek kalmadan kemiğe oturmasını kolaylaştırır. Perkutanöz fiksasyon için tasarlanan implantlar ile submuskuler fiksasyon yapılır. Bu sayede diyafizyel kısımı fikse etmek için self-drilling, monokortikal vidalar perkutanoz olarak yerleştirilir. [16] Fiksatöre kitlenen vidalar metafiz kırıkları ve osteopenik kemik için sabit açılı destek sağlar. Böylelikle minimal invaziv cerrahide teknik kolaylaştırılmış ve floroskopi zamanı azaltılmıştır.[17]
Kondiler butres plağın tasarımı, dinamik kondiler vidaya benzer karakterdeki sabit açılı vidalarla birleştirilir. ( Şekil 5 ) Bu açısal stabilite mekanik olarak avatajlıdır ve kemik-implant etkileşiminden doğan problemleri engeller.[14] Konvansiyonel plaklama tekniğinde, aksiyel stabilite plak ve kemik arasındaki sürtünmeye bağlıdır. Bu sürtünme ise vida yerleştirilmesi sırasında vidalara binen stresin sonucudur . LISS sisteminde her vida kemiğe sabit açı ile yerleştirilir. Her bir 50 mm’lik monokortikal vida normal bikortikal vidanın yalnızca %60 pull out gücüne sahip olsa da sonuçta LISS sistemi konvansiyonel plak sistemininden daha stabil olacak şekilde tasarlanmıştır. [16] Bu şekilde plağa benzeyen fakat bir çivinin pek çok özelliklerini taşıyan, yani internal fiksatör gibi bir implant ortaya çıkmıştır. Vidaların fiksatöre kilitlenmesi stabiliteyi artırır ve reduksiyon kaybı riskini azaltır. Ayrıca fiksatör ve kemik arasında temasa ihtiyaç olmadığından fiksatörün altındaki kemik kanlanması korunur.[9]
Femur suprakondiler kırıklarındaki tedavi seçenekleri :
Suprakondiler femur kırıklarını değerlendirirken AO/OTA sınıflama sisteminin gözönünde bulundurmasında fayda vardır. ( Şekil 6 ) AO/OTA sınıflaması, suprakondiler kırıkları; eklem dışı (A), kısmi olarak eklemi ilgilendiren (B) ve tam eklem içi (C) olarak ayırır. C1 ve C2 kırkları basit eklem split kırıkları iken C3 daha kompleks, multi planda eklem tutulumunu içerir. C3 tip yaralanma çoğunlukla femur kondilinde frontal plandaki Hoffa kırığıyla birliktelik gösterir. ( Şekil 7 )
Eklem ile ilgisi olmayan (AO/OTA 33-A) kırıklarda DCS, 95º açılı plak ve retrograd intramedüller çivi kullanılabilir. Bu implantlar nispeten basit eklem tutulumu olan distal femur kırıklarında da (AO/OTA 33 C1 ve C2) uygun tedavi seçenekleridir. Kompleks eklem tutulumu ve/veya frontal planda Hoffa kırığı olan yaralanmalarda (AO/OTA 33 C3) kondiler butres plağı günümüze kadar en çok uygulanan yöntemdir. Ancak bu kırıklarda uygulanacak plaklama tekniğinin günümüzdeki son aşamasını LISS sistemi oluşturmaktadır. ( Şekil 7 )
Bu tedavi seçeneklerinin her birinin avantaj ve dezavantajları vardır. Bu çerçevede DCS distal açısal stabiliteyi mükemmel sağlar ama distal femur kondilinde önemli bir kemik stoğunu harcar ve kompleks eklem içi kırıklarda sınırlı kullanımı vardır.[18] Kompleks eklem içi kırıkların tedavisinde 95º açılı plağın kullanımında da benzer problemler vardır. Her iki implant için lateralden geniş cerrahi yaklaşım gerekmektedir. Retrograd femur çivisinde sınırlı cerrahi insizyon yapılsa da kompleks eklem içi kırıklarda ve kısa distal femur segmenti olan kırıklarda yetersiz kalır. Kondiler butres plağı kompleks eklem içi patolojilerde kullanılabilir fakat distal vidaların tutunma, gevşeme problemleri ve varus kollapsı sıkça karşılaşılan olumsuzluklardır . [19, 20]
Cerrahi stabilizasyonun niteliğine karar vermek için öncelikle kırığın özelliklerinin tam ortaya konulması lazımdır. Bunun için iyi kalitede ön arka (AP), yan ve oblik grafilerin çekilmesi ameliyat öncesi planlama için şarttır. Yan grafi frontal plandaki Hoffa kırığının varlığı açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Patella interkondiler boşluğu genellikle kapattığından interkondiler patolojileri daha iyi görüntülemek için oblik veya tunel grafilerine gereksinim olur. Kompleks multi planlı kırıklarda aksiyel CT faydalıdır. Ameliyat öncesi planlamada normal distal femur anatomisinin iyi anlaşılması önemlidir. Bu çerçevede anatomik aksın tespiti için sağlam femurun aksından yararlanılabilinir. [16]
LİSS de cerrahi teknik :
Cerrahi yaklaşımda öncelik eklem içi kırığın reduksiyonu ve fiksasyonunudur. Eklem içi kırık olmayan olgularda (AO/OTA A1-A3) ve basit eklem içi kırıklarda (AO/OTA C1-C2) standart anterolateral yaklaşım uygulanır. Multiplanda eklem tutulumlarında, Hoffa kırıklarında ve interkondiler boşlukta serbest fragman varlığında lateral peripatellar yaklaşım kullanılır. ( Şekil 8 )
LISS tekniğinde eklem yüzünün reduksiyonu ve fiksasyonu klasik peripatellar artrotomi ile yapılır. Daha sonra LISS fiksasyonu için işlemlere başlanılır. LISS fiksatörü yerleştirilmeden önce kırığa elle traksiyon uygulanır ve reduksiyon hem ön-arka planda hem de yan planda floroskopide kontrol edilir. Bunu takiben yapılan insizyonu kullanarak LISS fiksatörü submuskuler itilir. Fiksatorun doğru yerleştirilmesi için fiksator proksimale itilmeli ve daha sonra femur kondilinin normal eğriliğinin üstüne yerleşmesine izin verilmelidir. Bu basamak floroskopi altında yapılabilir ve fiksatörün proksimal ucunun lateral kortekse dokunma hissi ve itme elceğinin uyluğun lateraline göre yerleşiminin kontrol edilmesi ile fiksatörün pozisyonu hakkında bilgi edinilir . En son vida deliği üzerinden yapılan (9. veya 13. vida deliği) insizyondan, fiksatörün proksimal ucuna proksimal kılavuz vidalanır. Böylelikle fiksatörün femurun mid-lateral kısmındaki hareketi engellenmiş olur.
LISS fiksatörü hazır olarak önceden şekillendirildiğinden distal femura tam oturur. Bu yüzden fiksatörü doğru yerleştirmek için lateral korteksin yaklaşık 15º eğimi hatırlanarak elcek enstrümanının, yerin horizontal planına göre yaklaşık 10º-15º yukarı kaldırılmasına dikkat edilmelidir . ( Şekil 5 ) Fiksator distal femur kondilinin ön yüzünün yaklaşık 1-1.5 cm posterior ve yaklaşık 1-1.5 cm sefalik kısmına yerleştirilmelidir. Elcek enstrümanı yaklaşık 10º-15º yukarı kaldırılmışken kılavuz teli dril-A deliğine yerleştirilmelidir. Fiksatörün doğru şekline ek olarak vidaların kondiler alandaki pozisyon ve angulasyonuna da dikkat edilmelidir. Vidalar interkondiler boşluğu veya patellofemoral eklemi penetre etme riski taşımadan fiksatörün kondiler alana sıkıca tutunmasını sağlar.
Floroskopi ile uygun uzunluğun ve aksın sağlandığı AP planda kontrol edilmelidir. Aynı zamanda ekstremitenin rotasyonu da değerlendirilir. Bunun için AP floroskopi incelenmesinden, distal femur bölgesindeki deri çizgilerinden ve ayağın 15º lik dış rotasyonundan yaralanılmalıdır. Eğer uzunluk ve rotasyon doğru ise fiksatörün femurun mid-lateral kısmına yerleştiğinden emin olunup proksimal kılavuz teli gönderilir. Fiksatorun proksimal kısmının lokalizasyonu, proksimal üç vida deliğinin ( 13 delikli fiksator için 11, 12 ve 13 veya 9 delikli fiksatör için 7, 8 ve 9. delikler) üzerinden insizyon yapılarak daha kolay belirlenir. ( Şekil 4 ) İliotibial banttan ve vastus lateralis kasından uzunlamasına doğru katlar geçilir ve böylelikle fiksatör palpe edilebilir ve lateral korteks ile ilişkisi değerlendirilir. Fiksatörün femurun mid-lateral kısmındaki yerleşimi lateral floroskopi ile de kontrol edilebilir. Proksimal unikortikal vidaların düzgün yerleştirilmesini sağlamak için kontrol çok önemlidir. Uygun uzunluk ve rotasyon sağlandıktan sonra ve fiksatör mid-laterale lokalize edildikten sonra proksimal kılavuz teli gönderilir. Bu sırada sagittal planda dizilimin düzeltilmesi de ‘whirylbird’ enstrümanı ile mümkündür. Sırasıyla hem proksimale hem de distale ek vidalar yerleştirilir. Genelde beş adet proksimale ve beş adet distale vida yerleştirilir. Osteoporoz varlığında bu sayı altıya çıkartılabilir. Proksimal bağlantı ve daha sonra elcek çıkarılır. İhtiyaç duyulursa ‘A’ distal femur vida pozisyonuna bir vida daha yerleştirilir. Son kontrolleri ve stabilizasyonu kontrol ettikten sonra girişime son verilir. [16]
Cerrahi sonrası hemen mobilizasyona başlanılır. Bu amaç için cerrahi sonrası CPM’den yararlanılır. 8.-12. haftalarda yük verdirilmeye başlanır. Suprakondiler bölgede önemli kallus oluşumu başlayınca yük verme kademeli olarak arttırılır.( Şekil 9 a,b,c )Diz breyslerinin kullanılmasına gereksinim yoktur.
LİSS uygulama sonuçları :
Kregor ve arkadaşları C1-C3 AO/OTA özellikleri taşıyan 33 suprakondiler kırık olgusunu LISS ile tedavi etmiştir. Ortalama cerrahi süre 209 dakika ve LISS fiksatorunun yerleştirilmesi ise ortalama 63 dakika sürmüştür. Tüm kırıklar iyileşmiş ve ortalama 11. haftada tam yük verilmiştir. Hareket alanı ortalama ROM 2º ekstansiyon (0-30º arası), 103º (20-140º arası) fleksiyon şeklinde olmuştur. Olguların önemli bir kısmının 60 yaş üzerinde olmasına rağmen distal femur kondilinde hiç fiksasyon kaybı gözlenmemiştir .Bu çerçevede LISS sistemi, otojen kemik greftlenmesine ihtiyaç kalmadan yüksek kaynama oranı sağlayan (%95), düşük infeksiyon riski içeren (%3) ve hem yüksek enerjili travmada hem de osteoporozlu düşük enerjili travma geçiren populasyonda distal femur fiksasyonunun sağlanması için öncelikli olarak uygulanabilecek bir yöntemdir . Dezavantajları ise aşırı miktarda metafizyel kallus oluşumuna bağlı ROM’un kısıtlı olması ve kapalı reduksiyon tekniklerinde yaşanan sıkıntılardır.[16]
Sonuç olarak pek çok konuda olduğu gibi her yenilikle birlikte karşılaşılan tartışmaların başlaması bu teknikleri daha iyi seviyeye taşıyacaktır . Bu tartışmalar ve karşı görüşlerin olması normaldir ve gelişim için gereklidir. Çünkü geleceğin hangi gelişmeleri getireceği bilinmese de günümüzde minimal invaziv cerrahideki gelişim diğerlerinden daha hızlıdır. Ancak tekniklerin değiştiği ve henüz olgu sayılarının az olduğu bilinmektedir. Geçmişte örneklerini gördüğümüz gibi bugün kullanılan minimal invaziv tekniklerin gelecek nesiller için maksimal invaziv olabileceğini unutmamalıyız .[12,13]
Kaynaklar:
1- Tscheme H., Lobenhoffer P.: Tibial Plateau Fractures Management and Expected Results. Clinical Orthopaedics and Related Research 292; 87-100, 1993.
2- Frigg R., Appenzeller A., Christensen R., Frenk A., Gilbert S., Schavan R.: The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury, Int. J. Care Injured 32;S-C-24-31,2001.
3- Kregor P.J.: Introduction. Injury, Int. J. Care Injured 32: S-C-1-2, 2001.
4- Agus H., Reisoğlu A., Zincircioğlu G., Eryanılmaz G.: Eklem içi parçalı suprakondiler femur kırıklarının indirekt plaklama ile tedavisi. Acta Ortop Traumatol Turc 36(5); 384-389, 2002.
5- Peren S.M., Klaue K., Pohler O., Predien M., Steinemann S., Gautier E. The limited contact dynamic compresion plate (LC-DCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 109; 304-310, 1990.
6- Peren S.M. The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific background,design and application. Injury (Suppl), 1-41, 1991.
7- Rozbruch SR., Müler U., Gautier E., Ganz R. The evolution of femoral shaft plating technique. Clin Orthop 354; 195-208, 1998.
8- Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation; choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg(Br) 84-B; 1093-110, 2002.
9- Miclau T., Martin R.E.: The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury 28: Suppl. No:1 , pp S-A3-S-A6, 1997.
10- Baumgertel F., Buhl M., Rahn B.A. Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury vol.29 , Suppl. No.3, pp.S-C3-S-C6, 1998.
11- Farouk O., Krettek C., Miclau T., Schandelmaier P., Guy P., Tscherne H. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity : preliminary results of a cadaver injection study. Injury vol.28, suppl.no. 1, pp. S-A7-S-A12, 1997.
12- Krettek C. Concepts of minimally invasive plate osteosynthesis, part I. Injury vol.28, suppl no.1, pp.S-A1-S-A2, 1997.
13- Krettek C. Concepts of minimally invasive plate osteosynthesis, part II. Injury vol.29, suppl no.3, pp.S-C1, 1998.
14- Krettek C., Müler M., Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury, Int. J. Care Injured 32;S-C-14-23, 2001.
15- Krettek C., Schandelmaier P. ,Miclau T., Tscherne H. Minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis ( MIPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury vol. 28 supplement no 1 pp. S-A 20 – S – A 30, 1997.
16- Kregor P.J, Stannard J., Zlowodzki M., Cole P.A., Alonso J. Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system (L.I.S.S.): the technique and early results. Injury, Int. J. Care Injured 32; S – C 32 – 47, 2001.
17- Schandelmaier P., Parthenheimer A., Koenemann B., Grun O. A., Krettek C. Distal femoral fractures and LISS stabilization. Injury, Int. J. Care Injured 32; S – C – 55-63, 2001.
18- Sanders R., Regazzoni P., Rüedi T.P. Treatment of supracondylar- intracondylar fractures of the femur using the Dynamic Condylar Screw. J Orthop Trauma. 3: (3) 214 – 22, 1989.
19- Bolhofner B. R., Carmen B., Clifford P. The results of open reduction and internal fixation of distal fractures using a biological (indirect) reduction technique. J Orthop Trauma. 10 (6): 372 – 7, 1996.
20- Johnson K.D. İnternal fixation of distal femoral fractures. Instr Course Lect, 36 (1): 437 – 48 , 1987
Patellaya yönelik direkt travmalarından sonra patella ve femurun kıkırdakları ezilip bir subkondral kanamaya yol açabilir. Ayrıca indirekt bir travma mekanizmasında da patellofemoral eklemin kıkırdak bölgeleri ağır zararlara uğrayabilirler. Travmalardan sonra sıklıkla patellanın eklem yüzlerinde kondromalasi olarak adlandırılan kıkırdak patolojileri gelişebilir. Travmatik tip kondromalasi patella'ya yönelik direkt travma veya patello femoral bozukluklar sonrasında indirekt olarak ortaya çıkar. Ve tekrarlayıcı travmalar nedeniyle ilerleyici değişikler gösterir. Patelladaki kıkırdak lezyonları yalnızca travmatik değildir. Sebebi bilinmeyen primer idiyopatik patellar kıkırdak lezyonları, patella'nın eklem yüzünde bilinen bir travma, deformite ve hastalık olmaksızın bir yumuşamanın oluşmasıdır. Adolesanlarda ve genç yetişkinlerde görülür.
Belirti ve bulgular: Klinik belirtiler kıkırdak yaralanmasının derecesine göre az veya çok olabilirler. Gelişen yaralanma kıkırdak ve sinovial düzeydedir. Ortak olan bulgu dizde toplanan ve artan kanlı veya seröz sıvıdır. Ancak genelde hidroartroz travmaya bağlı sekonder olarak gelişir. Bununla birlikte özellikle ağrı temel bulgudur. Ağrının özelliği, dizin ön veya anteromedial yüzü üzerinde lokalize olmasıdır. Merdivenleri çıkma ve inme gibi patello femoral eklem yük altında kaldığında artar. Diz fleksiyonda iken uzun süreli oturma ile ortaya çıkan ve ekstansiyonda geçen ağrıya sinema belirtisi denilir. Quadriceps adalesindeki güçsüzlüğünde göstergesi olan boşalma duygusu ve instabilite sık karşılaşılan yakınmalardır. Subjektif bir yakınma olan boşalma duygusu patella'nın bir an süren lateral'e kaymasının belirtisi de olarak gözlenebilir.
Karakteristik fizik bulgu patellofemoral eklemin palpasyonu ve doğrudan yapılan bası yoluyla ortaya çıkarılan retropatellar duyarlılıktır(Şekil 24). Ağrıyı uyarmanın öteki bir yolu dizi ekstansiyona getirip kuadriseps'in bütünüyle gevşemesini sağladıktan sonra patella'nın distal'e itilmesi ve femur'a doğru bastırılmasıdır, böylelikle ağrı yeniden ortaya çıkarılır. Patella'nın eklem yüzünün medial bölümü, parmak ucu basısına duyarlıdır. Patella bastırılarak bir taraftan ötekine hareket ettirildiğinde çok kez krepitasyon alınır. Suprapatellar krepitasyon ve sürtünme sesi daha geç bir dönemde saptanır.
Röntgen bulguları çok kez normaldir. Tanı yalnız klinik bulgulara göre yapılmalıdır. Ancak BBT ve NMR görüntüleri patolojinin tanısına götürücü ipuçları verebilir. Patella'nın lateral faset'i erozyona uğrar ve sığlaşır. Yaşın ilerlemesiyle gelişen osteoartritik değişikliklerin derecesine göre kenar osteofitleri, subkondral kemikte koyuluk artması (skleroz) ve patellofemoral aralıkta daralma biçiminde gösterirler.
Tedavi: Konservatif tedavi bu patolojilerde esastır. Konservatif tedavideki temel hedef bası kuvvetlerinin patellofemoral eklem üzerine gelmesini engellemeye yönelik olmalıdır. Eğer ileri bir hidroartroz varsa ponksiyon yapılır. Eklem içi basıncı azaltarak dizde sübjektif bir rahatlık yaratır. Bunu takiben kompresyon sargısı uygulanarak diz bir atele alınarak dinlendirilir. Bu süreçte izometrik kas kontraksiyonlarına başlanılır. Ayrıca antienflamatuvar ilaçlarla semptomatik tedavi yapılır. Ağrısız devre gelinceye kadar parsiyel yükleme yapılır. Hastalar genellikle bu konservatif yaklaşımdan yararlanırlar. Daha sonra quadriseps adalesinin dirençli egzersizleri yaptırılmalıdır. Yeterli kuvvete ulaşmış bir aktif stabilizasyon semptomların azalmasına yardımcı olacaktır.
2-3 haftalık bir tedavi uygulanmasına rağmen, eklemde yinelenen hidrartroz, lokal hiperterminin devam ettiği ve konservatif tedavinin yararlı olmadığı ve de fonksiyon bozukluğunun aşırı bulunduğu durumlarda cerrahi girişim düşünülmelidir. Özellikle subkondral veya kıkırdak alanda eklem yüzünün devamlılığını bozan kuşkulu bulgularda cerrahi söz konusudur. Cerrahi girişim çoğunlukla başarılı sonuçlanır. Fakat başarısız kaldığında gelişecek quadriseps yetmezliği semptomların artmasına neden olacaktır. Yapılacak girişimler artroskopik olarak gerçekleştirilir. Artroskopik cerrahi ile patolojik kıkırdağın debridmanı yapılır.
TRAVMATiK PATELLA ÇIKIKLARI VE YARI ÇIKIKLARININ TEDAVİSİNDEKİ DETAYLAR
Patella'nın küçük geliştiği ve düzensizliği ve de trokleal oluğun sığ olduğu durumlar da patella femurdaki oluktan kolaylıkla dışarı çıkar . Bu alt yapı olmaksızın da patella ya yönelik direkt ve indirekt travmalar çıkık ve yarı çıkıklar geliştirebilirler . Bununla birlikte destekleyici kas, tendon ve bağların patolojileri, diz mekanizmasını bozan yüklenmeler , travma sonucu segonder olarak gelişen patolojiler ve de en son olarak genel eklem laksiditesinin bir parçası olarak da çıkık olabilir. Çıkıkların tekrarlayıcı zorlamalar veya travmalarla birlikte devam etmesi patella'nın tekrarlayan çıkıklarına yol açar ki buda çocuk ve adolesanlarda görülen bir sendromdur. Çocuklarda osteokondral kırıklar en sık akut patellar çıkıklar sonrasında, patella medial faseti veya lateral femur kondilinde karşımıza çıkar( Şekil 22). İlk çıkık çoğunlukla patellar tendonu lateral yöne doğru sürükleyen ve krus'un dışa doğru dönmesiyle gelişen mekanizmaucu oluşur. Ayrıca çıkık ayak sabitken femur tibiaya göre internal rotasyona zorlandığında, kuadriseps adalesinin kontraksiyonu ile de oluşabilir.
İlk çıkık tipik olarak akuttur, şiddetli bir ağrı ile birliktedir ve kişiyi yere düşürür. Deformite çok belirgindir, patella'nın kemik çıkıntısı dizin dış yüzü üzerinde yer alır ve diz hafif fleksiyonda tutulur. Çıkığın olabilmesi için, kapsül ve retinakulumun patella'nın iç kenarında ayrılacak biçimde yırtılması gerekir. Bu bölgede orta derecede ağrı ve duyarlılık vardır. Akut olaylarda dizde hemartroz oluşur. Stabil bir dizde ,aspire edilen hemartoz sıvısında yağ globüllerinin saptanması, çıkığa kırığında eşlik ettiğini düşündürmelidir. Bunun yanısıra kopan parçanın büyüklüğüne, yerleşimine göre kilitlenme yakınmaları da görülebilir. Kronik olgulardaki şikayetler kilitlenme, zayıflık ve diz içerisindeki sürekli rahatsızlık duygusuna göre değişir.
Bazen hasta dizinin laterale kaymasını takiben , dizi ekstansiyona zorladığında patella'nın normal oluğuna, yerleştiğini gözlemler. Bu sırada bir ses veya bir atlama hissi duyulur. Bunun sonunda, patella'nın dış kondil üzerinden atlayarak redükte olur. Aynı redüksiyon manevrası acil servisteki müdahaleyle de yapılır.
Patolojinin kronikleştiği zaman hastalar , sıklıkla diz kapağının kaydığından ve femur dış kondili üzerine takıldığından yakınırlar. Bunun yanısıra patella laterale doğru zorlanırsa, hasta patellanın çıkaçağı kaygısıyla tedirginlik duyar. Bu teste Fairbank'ın panik veya tedirginlik testi denilir(Şekil 23). Patella çıkığı olgularında sıklıkla müspettir. Oturur durumdaki yapılan muayenede dizler fleksiyondayken bacaklar aşağıya doğru 90 derecede sarkıtınca çıkık patella , lateralde ve dışarıda bulunduğu görülür.Travmadan sonra redükte edilmemiş patella çıkığı seyrek görülür. Ancak varlığında klinik tablo artık redükte edilmemiş çıkık olarak değerlendirilir. Konjenital patella çıkığından ise daha farklı bir klinik tablo vardır. Konjential patella çıkığında dizde fleksiyon kontraktürü vardır ve patella ile trokleanın düzensiz bir uyumsuzluğu söz konusudur. Patella, femur'un dış kondilinin lateralinde palpe edilir ve manipülasyonla femurdaki oluğa yerleştirilemez.
Radyolojik olarak ön arka ve yandan radyografilerden başka oblik ve tanjansiyel grafileri ile patellanın lokalizazyonu ve kemik yapıdaki anomaliler izlenir. En belirgin bilgileri, patellofemoral eklemin tanjansiyel filmleri verir. Tekrarlayan çıkıklarda , patellar tendon uzamış olduğundan, patella yüksekte yer alır. Patella da patoloji düşünülen dizlerde BT görüntülerinde , patellanın laterale kaydığı veya subluksasyonu tespit edilir. MRG de patellofemoral yumuşak doku patolojileri konusunda da bilgi edinilir.
Kıkırdak ve osteokondral lezyonların tanısındaki en iyi yöntemin, artroskopik yöntemler olduğu bilinmektedir. Artroskopik olarak patolojinin boyutları, derinliği ve lokalizasyonu rahatlıkla ortaya konulabilir. Osteokondral kırık şüphesinde veya varlığında, artroskopi endikasyonu, tanı ile birlikte tedavi içinde konulmalıdır.
Tedavi : İlk travmatik çıkığı tedavi etmek için akut olgularda kapalı redüksiyon gereklidir . Anesteziye pek seyrek olarak gerek duyulur. Diz fleksiyonda iken çıkık patellanın lateralinden bastırılarak, patella redüksiyonu sağlanılır. Aynı manevra fleksiyondaki dizi yavaş yavaş ekstansiyona getirilirken patella dış kondil üzerinden içeri ye yani mediale doğru bastırılarak yapılan redüksiyon şeklinde de gerçekleştirilir. Bundan sonra uyluk yukarısından malleollere kadar alçı ateline alınır. Dizin, redüksiyonundan sonraki tespit, medial kapsülün iyileşmesini sağlamak amacı ile tam ekstansiyonda 4- 6 hafta süre ile yapılır. Redüksiyon ve alçı tespitinin ertesi günü kuadriseps adalesine yönelik izometrik egzersizlere başlanılır. Ancak akut dönemdeki patella çıkıklarının tedavisinde tekrar çıkık gelişme oranı , konservatif tedavide cerrahi tedaviye göre daha fazladır. Akut bir yaralanma sonrasında çıkıkla birlikte osteokondral kırığın tespiti, cerrahi tedavi endikasyonu doğuran bir nedendir. Artroskopi ile önce lezyonun boyutları ve derinliği tam olarak saptanır, sonra aynı girişim içerisinde tedavi planı yapılır. Osteokondral patolojilerde eklem yüzlerinin devamlılığı, tedavideki temel hedeftir. Eğer ayrılan parçanın boyutları tespite izin veriyor ve lokalizasyon yük taşıma alanında ise bu durumda kopan parçanın anatomik redüksiyonu ile birlikte stabil fiksasyonu gereklidir. Tespit işlemi, parçanın yerleşimine göre açık veya artroskopik olarak yapılabilir.
Süblükse veya yarı çıkıklarda konservatif tedavi osteokondral kırık veya patello femoral eklemde aşırı dejeneratif artritin bulunduğu hastaların dışında kalanların hepsinde öncelikle denenmelidir. Cerrahi endikasyon özellikle patella çıkığının sık tekrarlarında , dize yönelik bir güvensizlik veya olası küçük bir nedenle patellanın çıkması sonrası eklemde gelişen progresif değişiklikleri önlemek için gereklidir. Konservatif tedavi tekrarlayıcı çıkıklarda başarılı olmamaktadır. Cerrahi tedavinin amacı kuadricepsin çekme kolunun daha medial bir konuma getirilmesidir. Cerrahi tedavideki yaklaşımlar beş grupta toplanabilir. Bunlar gergin lateral retinakulumun gevşetilmesi ( açık veya artroskopik olarak yapılan yöntemlerle ), ekstansör mekanizmanın proksimalde normal aksına getirilmesi (realignment) , ekstansör mekanizmanın distalde normale yakın konuma getirilmesi (Roux-Goldhwait, Galeazzi, Hauser, Elmlie-Trillat yöntemleri), ekstansör mekanizmanın kombine proksimal ve distalde normal aksına getirilmesi , ekstansör mekanizma düzeltilmesi ile birlikte patellektomi (Hougston, West and Soto-Hall) olarak sınıflandırılır.
PATELLA ÇIKIKLARI VE YARI ÇIKIKLARI (SUBLUKSASYONLARI)
Prof. Dr. Mehmet S. Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Vücudun en büyük sesamoid kemiği olan patella' nın arka eklem yüzü düzgün, kıkırdakla örtülü, oval biçimdedir . Patello - femoral ilişki femur' un iki kondili arasında ki olukla patellanın ,dik bir çıkıntı tarafından iki yüze (faset) ayrılan eklem yüzü arasındadır.
Patellanın lateral yöne çıkık veya subluksasyonu gelişme dönemi ve adolesanlarla sıkça görülen bir patolojidir. Genelde genç kızlarda görülür. Çıkık çok kez diz ekstansiyonda iken krusun ani dışa rotasyonu ile gerçekleşir. Böylece patella dış kondil üzerinden laterale kayar. Buna karşın mediale çıkık az görülür.
Etioloji:
Etyopatogenezinde patello - femoral eklemi kapsayan ekstensor mekanizma bozuklukları, patello - femoral eklem anomalileri , destekleyici kas, tendon ve bağ patolojileri ve diz mekanizmasındaki bozukluklar vardır . Patolojiler ilerleyici bir nitelik gösterir. Patellofemoral eklem patolojilerindeki ilerleyici patolojiler kuadrisepsin çekmesindeki anormalliklere, osteokondral serbest fragmanlara, patella kondromalaziye, menisküs yırtık ve dejenerasyonlarına yol açabilir .
Patella - femoral eklemi kapsayan ekstansor mekanizma bozuklukları :
Patella çıkık veya yarı çıkıkları şu alt gruplarda özetlenebilir:
AKUT PATELLA ÇIKIĞI
Akut olgularda çok kez hasta dizinde bir şeyin kaydığını ve dizinde boşalma olduğunu hisseder.. Akut ve yeni olaylarda dizde hemartroz oluşur. Patella medial kenarında ve dış kondil üzerinde duyarlılık vardır. Deformite çok belirgindir ve patellanın kemik çıkıntısı dizin lateralinde yer alır. Patella arkaya bastırılırsa ağrı artar. Bu çıkıklarda lateral femur kondili veya medial pateller fasette kırık olabilir.
Muayene sırasında patella çıkığının kendiliğinden yerleşmesi görülebilir.
Radyografi tanıda yardımcı olur. Ön arka ve yandan radyografilerden başka oblik ve tanjansiyel grafileriler ile patellanın lokalizazyonu ve kemik yapıdaki anomaliler hakkında bilgi edinilir.
Konservatif tedavi : Akut olgularda kapalı redüksiyon yapılır. Anesteziye pek seyrek olarak gerek duyulur. Diz yavaş yavaş ekstansiyona gelirken patella dış kondil üzerinden içeri (mediale) doğru bastırılarak redükte edilir. Sonra uyluk yukarısından malleollere kadar bacak immobilizasyona alınır. Tespit süresi 6-8 haftadır.
Cerrahi tedavi : Cerrahi tedavinin amacı kuadriceps çekme kolunu medial konuma getirmektir. Çıkık osteokondral kırıkla birlikte ise cerrahi tedavi gerekir. Osteokondral kırıklar eklem içi kırıklar olduğu için anatomik redüksiyon gereksinimi vardır. Tesbit için vida veya diğer internal fiksasyon gereçleri kullanılır. Akut yırtıklarda erkan cerrahi girişimle medial retinaküler yapıların onarımı ile , patella veya dış kondilden ayrılan osteokondral kırıkların eksizyonu veya büyücek parçanın eski yerine yerleştirilmesi ile daha başarılı sonuç alınmaktadır.
PATELLANIN İHTİYADİ (HABİTÜEL) ve NÜKSEDEN (RECURRENT) ÇIKIĞI
Tanıda anamnez önem taşır. Ağrı kronik ve intermittandır. Dizde boşalma, gevşeklik, sürtünme sesi özellikle koşma, tırmanma ve ani hareket gerektiren sporlarda daha belirgin hale gelir.
Muayenede dizde şişme varsa aspire edildikten sonra patella altında ve medial retinakulumda duyarlılık hissedilir. Yaralanma mekanizmasıyla birlikte fizik muayene bulguları kıkırdak lezyonlarını düşündürse bile patolojinin boyutları için daha ileri tetkiklere gereksinim vardır. Bu yüzden kesin tanı klasik radyoloji, NMR ve artroskopik bulgulara göre konulur.Radyolojik bulgular içerisinde özellikle tanjansiyel grafiler patellanın konumu hakkında bilgi verir. BBT ve NMR eşlik eden lezyonların boyutlarını göstermesi bakımından faydalıdır.
Cerrahi tedaviden önce konservatif yöntemlerle dizin cevre adaleleri kuvvetlendirilir.
Hastada patella çıkığı sık tekrarlıyorsa, hastada bir güvensizlik ve daha ufak bir nedenle patellanın çıkma riski veya sıklaşan çıkıklar nedeni ile eklemin ağır şekilde hasara uğraması halinde cerrahi tedavi gerekir.
Cerrahi tedavinin amacı kuadricepsin çekme kolunun medilale alınmasını sağlamaktır. Tedavi deki diğer hedef eklemin anatomik bütünlüğünün tekrar kazanılmasıdır. Bu yüzden konservatif tedaviyle yaklaşım sınırlı kalabilir. Cerrahi tedavi artroskopik bulgular ve artroskopik cerrahi ile gerçekleştirilir.
DOĞUŞTAN ÇIKIKLAR
Patella' nın doğuştan çıkığı, çocuğun dizini fleksiyonda tutması ve bacağı hareket ettirmedeki isteksizliği belirginleşince kadar güç tanınır. Tanıda röntgen filmlerinin değeri yoktur, çünkü ossifikasyon 2. yaştan, önce görülmez. Bununla birlikte beraberinde çok kez genu valgum deformitesi vardır ve krus uyluğa göre dışa rotasyon durumundadır. Tedavinin ilk döneminde genu valgum deformitesi düzeltilmelidir. Bu, bebeklikte birbirini izleyen manüpilasyon ve alçı tespitleriyle yeterli bir biçimde düzeltilebilirse de, daha büyük yaşlarda suprakondiler bölgede osteotomi ile tibia' nın içe rotasyona getirilmesi gerektir.
REDÜKTE EDİLMEMİŞ ESKİ PATELLA ÇIKIĞI:
Travmadan sonra redükte edilmemiş patella çıkığı seyrek görülür. Konjenital patella çıkığından farklıdır. Konjential patella çıkığında dizde fleksiyon kontraktörü vardır ve patella ile trokleanın uyumsuzluğu söz konusudur .
Cerrahi Tedavi:
Nükseden patella subluksasyon ve çıkıkları için çok çeşitli cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Bu çerçevede girişimlerin hedefleri beş grupta toplanabilir
Buna göre :
Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Son yıllarda toplumumuzda giderek değişen sosyal yaşamla birlikte, artan genç popülasyon ve son olarak sporun geniş kitlelerce benimsenerek yaygınlaşması bunlarla bağlantılı yaralanmaları da arttırmıştır. Diz eklemi yaralanmalara en çok hedef olan eklemdir. Çünkü diz vücudun en büyük eklemidir ve farklı bir hareket armonisine sahiptir.
Eklem yaralanmalarının dizdeki yoğunlaşmasının diğer bir nedeni ise eklemi oluşturan kemikler arasındaki ilişkidir. Anatomik yapılanma içerisinde eklemi oluşturan kemiklerde bir uyum söz konusu değildir. Kemiksel uyumsuzluğa rağmen eklemin stabilitesi fonksiyonel uyumla sağlanılır. Fonksiyonel uyum dizin aktif ve pasif stabilizatör yapıları arasındaki ilişki ile sağlanır.
Dizin aktif veya dinamik stabilizasyonu çevre müskülotendinöz yapılarla sağlanılır. Diz çevresi müskülo-tendinöz yapıları; önde güçlü quadriceps, arkada iskiokural grup, gasroknemius ve popliteus adalelerinden oluşur.
Eklemi oluşturan kemiklerin geometrisi, bağlar ve meniskuslar statik veya pasif stabilizatördürler. Anatomik özellikleri, yüklenmelerdeki konumu ve foksiyonel yapılarından dolayı pasif stabilizatörler sınıflandırılması;
Ossöz yapılar;
İntraartiküler stabilizörler ;
Ekstraartiküler stabilizörler ; medial ve lateral olarak iki ye ayrılır;
Medial ekstraartiküler stabilizörler ;
Lateral ekstraartiküler stabilizörler ;
Günümüzde diz travmalarına tanısal yaklaşım yapabilmek ve oluşan patolojinin boyutlarını anlayabilmek için, öncelikle bütünlüğü bozulmuş anatomik yapıların saptanması gereklidir. Bu amaç doğrultusunda yaklaşımlar öncelikle klinik gözlem, özel testler, radyo -diagnostik yaklaşım ve artroskopik yöntemlerle yapılır. Ancak bu şekilde sağlıklı bir tanıya yönelinir.
TRAVMATİK DİZ PATOLOJİLERİNDE KLİNİK TANI
I - Anamnez
II - Genel klinik yaklaşım :
III - Özel klinik testler :
ANAMNEZ
Dize yönelik intra ve ekstra artiküler yaralanmaların tanısında, özenli bir klinik muayene, amaca yönelik anamnezle başlar. Anamnezde pek çok diz patolojisi için önemli ipuçları alınabilinir.
Bu çerçevede yaralanma mekanizmasının direkt veya indirekt mi geliştiği, açık veya kapalı yaralanma olup olmadığının araştırılmasında fayda vardır.
Anamnezde gelişmelerin süreleri konusunda da bilgi edinebilinir. Örneğin dizdeki şişmenin süresi ayırıcı tanı için ipuçları verir. Eğer yaralanmayı takiben 6-12 saat içerisinde şişme gelişiyorsa hemartrozu, 24-48 saat sonra dizde gelişen şişme ise hidroartrozu düşündürür.
İNSPEKSİYON
İnspeksiyon da her iki alt ekstremitenin çıplak olması gereklidir. Ancak bu şekilde her iki bacak direkt görüş altında karşılaştırılır. Inspeksiyonda elde edilen bulgular içerisinde önemli olanları şu şekilde sıralayabiliriz.
a) Açık Yaralanma ;
Açık yaralanmalar basit bir cilt kesişinden, ağır açık kırıklara kadar uzanır. Femur, tibia, patella'nın açık kırık ve çıkıklarında inspeksiyon en önemli ve hayati bir bulgudur. Böyle bir inspeksiyon bulgusu yaklaşımların yönünü farklı kılar. Bu tip ağır patolojilerde yaklaşım dize sınırlı olmaktan çıkıp öncelikli olarak kardio-pulmoner düzenlemelere, eşlik eden patolojilerin araştırılmasına, açık kırık veya çıkıklara yöneliktir.
b) Şişlik ;
Diz eklemi şişlikleri, genellikle akut bir travma sonrasında gelişir ve inspeksiyonda gözlenilir. Şişliğin varlığı ve lokalizasyonu inspeksiyonda gözlenilirse de ayrıcı tanısı palpasyonla konulur.
c) Adale atrofisi ;
Diz çevresi adalelerindeki atrofi inspeksiyon en kolay izlenilebilen ve tipik bir bulgudur. Diz eklemi patolojilerinde en sık eşlik eden bulgu quadriceps adalesindeki atrofidir. (ŞEKİL) Quadriceps atrofisinin diz eklemi yaralanmalarına eşlik eden en klasik bulgu olarak kabul edilir. İnspeksiyonda gözlenen bu bulgu, uyluğun karşılaştırmalı ölçümleriyle kesinleştirilir.
d) Cilt değişiklikleri ;
Cilt ve cilt altındaki değişikliklerin lokalizasyonu, yüklenmelerin düzeyi hakkında bilgi verir.
f) Ekstremitenin aksı ;
Eksremitenin varusta veya valgusta veya recurvatumda olup olmadığının inspeksiyonda izlenilmesi, patolojiye eşlik eden bulgular konusunda bilgi verir.
PALPASYON
Palpasyonla diz eklemindeki intraartiküler ve eksraartiküler şişliklerin ayırıcı tanısı ve ağrılı noktaların tam lokalizasyonu yapılır.
Dizdeki şişliklerin veya intraartiküler alandaki sıvının varlığı klasik 'patelar şok' muayenesi ile ortaya konulur.(ŞEKİL) İntraartiküler alanda toplanan sıvı eklem sıvısı özelliklerinde, olabildiği gibi transuda, eksüda veya hematom niteliğinde de gelişebilir.
Hassasiyetin lokalizasyonun bulunması palpasyonun temel öğesidir. Hassasiyetin varlığı diğer spesifik klinik muayeneyle birlikte tanıya yaklaşıldığında önemli yol göstericidir. Ayrıca ısı değişikleri ve skatrislerin özellikleri palpasyonla tespit edilir.
İNTRAARTİKÜLER TIKIRTI YAPAN FENOMENLER
Oskültasyon bulgusu diz ekleminde sınırlı verilere sahiptir. Ancak fizik muayene sırasında duyulan krepitus, genelde artiküler dejenerasyonu gösterir. Özellikle patello-femoral dejeneratif değişikliklerin klasik bulgusudur. Ancak eklem içerisindeki serbest cisimler, menisküs lezyonları intraartiküler tıkırtı yapabildikleri göz ardı edilmemelidir.
FONKSİYONEL MUAYENE
Hareket alanı ;
Dizin nötral noktası normalde 0 derecedir. Dizde ekstansiyon 5-10 derecelik açılarda gerçekleştirilir. Ekstansiyondaki bir dizde kemik yapıların konumu,yumuşak doku ve bağların gerginliği rotasyonu engeller. 90 derecedeki bir dizde pasif olarak 25-30 derecelik rotasyon mümkündür. Dizde fleksiyon 135- 140 derecedir.
Nörolojik muayene ;
Adele kuvvetinin muayenesi :
Dizin primer ekstansörü olan quadriseps kası femoral sinir (L2, L3 ,L4) den innerve edilir. Dizin primer fleksörleri semitendinozus ve semimembranozus ve biseps femoris'dir. Bu iskio-kural adaleler L5,S1 sinirlerinden innerve edilirler.
Duyu muayenesi ;
Duyu muayenesinde diz bölgesindeki duyu dermatomlarına bakılır. Diz ve bacağın iç yan yüzü L4 dermatomundan innerve edilir. Diz eklemi proksimalinde uyluk ön yüzü, L3 dermatomuna uyar ve femoral sinirle uyarılır. Diz ve bacağın dış yan yüzü L5 dermatomundan, uyluk arka yüzü ve popliteal bölge ise S2 dermatomuna uyar.(ŞEKİL)
Refleks muayenesi ;
Patella refleksinin merkezi L2 L3 L4 seviyeleridir. Önce patellar tendon palpasyonla bulunur ve diz eklemi seviyesinde tendon üzerine refleks çekici ile vurulur. Normalde ani bir ekstansiyon olur. Bu hareketin abartılı alınması 1. Motor lezyonuna ait patolojilerde görülür.
DİZ EKLEMİNDEN PONKSİYON
İntraartiküler sıvı toplanmalarında, ponksiyonun tanısal faydalarının yanı sıra, tedavi edici amacı da vardır. Bu şekilde bası ağrısı ortadan kaldırılır. Ancak ponksiyon, intraartiküler ortamın dışarıyla temasıdır. Hastanın yatağında veya acil odasında değil tamamen steril şartlarda yapılması gereklidir.
Elde edilen ponksiyonun içeriği ayırıcı tanıyı sağlar. Buna göre patolojileri bulgulara göre şöyle sayabiliriz :
PONKSİYONUN İÇERİĞİ
OLASI PATOLOJİLER
Diz bölgesindeki yaralanmalar açık veya kapalı olabilirler. Bu yaralanmalar genelde direkt olan yaralanma mekanizmaları ile gelişir. Kontüzyonlarla birlikte gelişen deri ve derialtı doku değişiklikleri oldukça kolay tanınırlar. Patolojinin boyutları yaralanma yapan kuvvetin şiddet ve genişliğine göre değişebilir. Diz bölgesinin kapalı olan yaralanmaları basit bir contusio dan, eklemin bağ sistemleri ilgilendiren kompleks yaralanmalara kadar uzanabilir. Çarpma ve kontüzyon geçiren dizlerde, travmatik basit seröz hidrartoz sıklıkla gelişir. Diz içindeki kan veya artmış olan sinoviyal sıvı birikimleri, klinik olarak patellar şok bulgusunun varlığı ile ortaya konulur. Deri ısısı hemartrozlarda arttığı gibi, intrartiküler lezyonun derecesine göre de ağrıdan yakınılır. Ayrıca tanıda önemli olan nokta, intraartiküler kanamaları gösteren hemartrozların yaralanmadan ilk 6-12 saat gibi kısa bir süre içerisinde gelişmesidir. Ancak hidrartroz 24 48 saatte reaksiyonel olarak ortaya çıkar. Hematroz eklem içindeki bir patolojilerin en tipik bulgularından olup, kemiksel bir patoloji veya bağ kopukluğunu düşündürmelidir (Tablo 1).
Tedavi : Basit bir yaralanma varsa, dizin üzerindeki travmatik etkiyi en aza indirgemek için bacak bir yastık veya atel üzerinde yüksekte tutulup dinlendirilmeye alınır. Bu süre içerisinde her iki saatte onbeş veya yirmi dakikalık soğuk uygulamalar yapılır. Yine diz bölgesine basit bir elastik bandaj ile kompresyon uygulayarak aşırı şişliklerden korunulmaya çalışılır. Analjezik ve antienflamatuvar ilaçlarla semptomatik tedavi fayda veren uygulamalardır. Ayrıca bu istirahat süresi içerisinde izometrik kuadriseps kası egzersizlerine başlanılır. İzometrik egzersiz uygulamalarının diz çevresindeki kas atrofilerinden kaçınmak için hemen uygulamaya konulması gereklidir. İstirahatın süresi yaralanmanın şiddeti ile doğru orantılı olarak değişebilir. Basit bir kontüzyonda istirahatın süresi semptomların azalması için 1015 güne kadar uzatılabilinir. Bu süreç içerisinde patoloji ağırsa diz üzerine yüklenmeler yasaklanır. Basit seröz hidrartrozların hafif derecelerinde kendiliğinden gerileme olasılığı vardır. İntraartiküler sıvı toplanmalarında, ponksiyonun ayırıcı tanıdaki faydalarının yanı sıra, tedavi edici amacı da vardır. Bu şekilde bası ağrısı ortadan kaldırılır. Ancak ponksiyon, intraartiküler ortamın dışarıyla temasıdır. Herhangi bir hasta yatağında veya acil odasında değil tamamen steril şartlarda yapılması gereklidir. Bazen de ponksiyona rağmen yinelenmeler (rezidivler) olabilir. Bunun için çarpma ve kontüzyonlara bağlı olan hidraartrozlarda, dize ponksiyon yapıldıktan sonra pamuk ve elastik sargılarla kompresyon bandajı uygulanır. Ponksiyonun elde edilen içerik ayırıcı tanıya yardımcı olur. Buna göre patolojiler ve bulguları sıralanmıştır.
KLEM SIVISININ İÇERİĞİ
OLASI PATOLOJİLER
TRAVMATİK TENDİNİTİSLER :
Zorlayıcı veya tekrarlayıcı travmalar dizde sıklıkla diz çevresinde tendinitislere zemin hazırlarlar. Ayrıca direkt çarpmalarla veya indirekt yüklenmelerde tendon insersiyon yerlerindeki periostun irritasyonu sonucu, bir travmatik periostitise de yol açarlar. Pes anserinus, semimembranosus ve biseps femoris tendinitleri üzerine rastlayan direkt çarpma veya tekrarlayıcı yaralanmalar sonrasında ağrılı fonksiyon bozukluğu ile kendilerini gösterirler. İçlerinde en sık gelişen patellar tendonun yapışma yerlerinde gelişen patellar tendinitlerdir. Bu durum en çok bir indirekt mekanizma ile lig. patellanın yapışma yerinde veya kuadriseps kasının patelladaki insersiyon bölgesinde gelişebilir. İliotibial tendinitisleri ise uzun mesafe koşucularda ve bisiklet kullananlarda iliotibial bandın inflamasyonu ile gelişir.
Klinikte lokal ağrılı bir şişlik vardır. Palpasyonla tendon bölgesinde ağrılı bir hassasiyet ortaya çıkar. Tedavi için dinlendirmenin yanı sıra lokal antienflamatuvar pomadlar ve soğuk kompresler, sistemik analjezik ve anti enflamatuvar ilaçlar uygulanır. Bu tedavi ile semptomların azaltılması hedeflenilir. Bu süreç içerisinde o tendona binen yüklenmelerin azaltılması gereklidir.
Yakınmaları süren inatçı olgularda, lokal anestezik bir ilaçla karıştırılmış hidrokortizon yalnız bir defa olarak o bölgeye infiltre edilebilir.
TRAVMATİK BURSİTİSLER:
Vücüdun diğer yerlerinde olduğu gibi diz çevresindeki bursaların fonksiyonu yüzeyler arasındaki sürtünmeyi azaltmaktadır. Bu bölgede bir çok bursa olduğu bildirilmişse de en önemli bursalar; suprapatellar, popliteal, prepatellar, infrapatellar ve pes anserinus bursasıdır.(Şekil 5) Bursa oluşumları tekrarlayıcı yaralanmalar sonrasında semptomatik olabilirler. Prepatellar ve infrapatellar bursalar gibi yüzeysel olanlar sık olarak travmaya uğrarlar. Buna en tipik örnek devamlı diz üzerinde çalışmayı gerektiren mesleklerdeki gibi tekrarlayan travmaların bursalarda yaptığı inflmasyondur.
Klinik olarak bursanın lokalizasyonu üzerinde, duyarlılık ve ağrılı bir şişlik görülür. Travmatik akut bursitisin klinik bulgularının diğerleri, rengin değişmesi ve diz fonksiyonlarının sınırlanmasıdır. Tanı klinik olarak kolaylıkla konulabilinir. Ancak gereksinim halinde diz çevresi tümörlerinden ayırıcı tanısı için ileri radyo diagnostik tanı yöntemlerine başvurulmalıdır.
Travmatik bir bursitisin tedavisinde akut bulgular gerileyene kadar diz dinlendirilir. Soğuk uygulama ile birlikte lokal ve sistemik analjezik ve antienflamatuvar ilaçlardan yararlanılır. Çok fazla gerginlik gösteren şişliklerde steril koşullar sağlanarak ponksiyon uygulanır. Aspirasyon, kompresyon bandajlı ve istirahatla iyileşme hızlandırılır. Şişmenin artırılmasına engel olmak için buz uygulanabilir. Şikayetler yüklenmelerinde ortadan kalkmasıyla giderek azalır. İyileşme göstermeyen inatçı olgularda bursektomi yani bursanın bütünün çıkarılması endikasyonu vardır.
DİZ BAĞ LEZYONLARI
Prof. Dr. Mehmet S. Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Diz bağlarının primer fonksiyonu femurla tibia arasındaki hareketleri sınırlamaktır. Çevre kapsül ve bağlar dizin stabilizatör veya destek yapılarını oluştururlar. Cerrahi anatomik özellikleri, yüklenmelerdeki konumu ve fonksiyonel yapılarından dolayı dizin stabilizatör yapılarını 4 lü kompleksler olarak ele alınmaktadır. Günümüzde diz travmalarına tanısal yaklaşım yapabilmek için anatomik yapıların bu şekilde öğrenilmesinde fayda vardır.
Sınıflandırmalara göre intraatiküler stabilizatörler;
Ön çapraz bağ: ACL
Arka çapraz bağ: PCL
İç menisküs: MM
Dış menisküs: LM
Ekstaartiküler stabilizatörler :
Medial 4 lü
----------------
İç yan bağ:
Posterior oblik ligament:
Semimembranozus kası
Pes anserinus MCL Lateral 4 lü
----------------
Dış yan bağ:
Popliteus kası
Biceps kası
İlio-tibial band LCL
Eklem içi veya intraartiküler stabilzatörler ,ön ve arka çapraz bağlar ve iç ve de dış menisküslerdir.
Ön çapraz bağ yetişkinlerde yaklaşık 4 cm uzunluğunda ve 1cm genişliğinde intraartiküler bir yapıdır. Ön çapraz bağ eminentia interkondilaristen başlayıp dış kondilin iç yüzüne yapışır. Tibia platosunun arkasından başlayıp femur iç kondilinin iç yüzüne yapışan bağ ise arka çapraz bağ olarak isimlendirilir. Bu bağlardan birinin herhangi bir şekilde kaybı, tibia ile femur arasında istem dışı ön-arka translasyona yol açar.
Medial dörtlünün en üstünde yer alan ve dizi içten destekleyen ana yapı, iç yan bağ veya medial kollateral ligamenttir. Kondilerden başlayıp tibianın anterior yüzüne uzanan 10 cm uzunluğunda 1.5 cm genişliğinde bir bağdır. Bu yapı valgus ve rotasyonel yüklenmelere karşı primer stabilizatördür.
Lateraldeki stabilizatör dörtlünün temel elamanını lateral kollateral ligament veya dış yan bağdır. Lateral femoral epikondilden başlayıp fibula bağına yapışan bu bağ, medialden farklı olarak ince bir yapıdır.
Yaralanma mekanizması :
Diz hareketleri içerisinde yukarıda, sunduğumuz anatomik yapılar özellikle ekstansiyon ve nötral pozisyonda gergindirler. Diz ekleminin bağları genellikle sportif aktiviteler sırasında fizyolojik sınırların üstünde yüklenmelerle karşılaşılır. Çünkü eklemin rotasyon kabiliyetindeki aşırı zorlamalar dizdeki yaralanma mekanizmalarının odak noktasını oluşturmaktadır.
Dizde yaralanma mekanizmaları şu şekilde sıralanabilir.
Fizyolojik yüklenmelerin üzerindeki fleksiyon-valgus dışa rotasyon, fleksiyon-varus-içe rotasyon, zorlamaları en sık yaralanmaya yol açan zorlamalardır. Fleksiyon, valgus, dışa rotasyon zorlanmasıyla öncelikle medialdeki anatomik yapılar daha sonra ön çapraz bağ ve de iç meniskus zedelenir. Fleksiyon-varus içe ratosyonla zorlaması ile dış yan bağ veya lateral collateral ligament ve de lateraldeki yapılar yaralanma riski taşırlar.
Etyopatogenez :
Travmatik lezyonlar tek başına olabildiği gibi, bir arada veya birbirinin devamı şeklinde de izlenebilir.
Burkulma veya zedelenme (sprain) ise bir kemikten diğer bir kemiğe uzanan bağların yaralanmalarıdır.
Konnektif doku yapısında olan bağ lezyonları üç grupta incelenir.
1'ci dereceli bağ lezyonları; bağın az sayıda liflerinde veya mikroskobik düzeyde kopma vardır. Bağın bütünlüğü bozulmamıştır. Bu bölgede lokal duyarlılık, çok az kanama ve şişlik vardır. Fakat instabilite yoktur.
2'ci dereceli bağ lezyonları ; bağın çok sayıda liflerinde veya mikroskobik düzeyde kopma vardır. Eklemde daha çok reaksiyon vardır ve de duyarlılık oluşur. Semptomlar daha gürültülüdür. Oluşan foksiyonel bozukluluğuna karşın instabiliteye yoktur ancak eğilim vardır.
3'cü dereceli bağ lezyonları ; .bağın bütünlüğü ortadan kalkmıştır. Semptamatoloji, fonksiyonel bozukluk ve instabilite belirgindir. Bu grup yaralanmalardaki instabilite stress testleriyle alt gruplara ayrılarak grupta incelenir. Laksiditenin klinik tanımı klinik stabilite testleriyle ortaya konulur.
İnstabilitenin klinik değerlendirilmesi:
Hafif: 1+ eklemde 3-5 mm arası açılma veya ayrılma
orta: 2+ eklemde 5-10 mm arası açılma veya ayrılma
belirgin: 3+ eklemde > 10 mm arası açılma veya ayrılma
TANI :
Bulgular :
Akut yaralanmayı takiben dizdeki hassasiyet ve duyarlılık yaralanma yeri ve eşlik eden patolojiler konusundaki ilk bilgileri verir.
Çapraz bağ yaralanmalarının temel bulgusu hematrozdur. Hemartrozun ortaya çıkma süresi tanıya götürücü bulgular verir. İlk 6 ila 12 saatte oluşan ve oluştuğu andaki aktivasyonun devamını olanaksız kılan eklem şişlikleri hemartrozu düşündürür. Etyopatogeneze yönelik çalışmalarda hemartroz, % 70- 75 oranında ön çapraz bağ, % 5 oranında da arka çapraz bağ kopuklarından kaynaklanmaktadır. Hemartrozun öncelikle çapraz bağ kopukluğunu, düşündürürse de osteokondral kırıklar, menisküsün damarsal bölgesinin yırtığı ve eklem kapsülünün derin tabakalardaki yırtığı da unutulmamalıdır.
Kronik instabil dize sahip olgular aktif diz kontrolü yapılamazlar. Bu çerçevede ayağın zemindeki stabilizasyonu ve diz üzerinde yapılan rotasyon hareketlerinin gerçekleşmemesi vardır, çünkü instabilite ile dizin rotasyon merkezi değişmiştir. Bu bulguların varlığı ani duruşların yapılamasını engeller.
Yaralanma sonrası gözlenen bulguların varlığından sonra patolojinin boyutlarını değerlendirebilmek için stabilite testlerinin bulgularına gereksinim vardır.
Akut olgularda dizin 30 derecede fleksiyonda yapılan Lacmann testi, ön çapraz bağ için en güvenilir stabilite testidir. Ön çapraz bağın kopukluğuna yönelik olarak gerçekleştirilen ikinci test, 90 derecede yapılan ön çekmece testidir. Her iki testin mevcudiyeti, ön çapraz bağ kopukluğunun tanısında yeterli sonuç verir.
90 derecede yapılan testte yüklenme arkaya doğru verilirse buna, arka çekmece testi denilir ve arka çapraz bağın muayenesine yönelik olarak yapılır. Arka çapraz bağ kopukluklarında diz 90 derece fleksiyonda karşı dize göre posteriora doğru kayar ve inspeksiyonda bu bulgunun gözlenmesi klinik tanı içinde yol göstericidir.
Ön çapraz bağ kopukluğunun günümüzdeki en güvenilir tespiti, dinamik öne subluksasyonun testinin varlığı ile olmaktadır. Pivot - Shift testi olarak bilinen bu muayeneden daha gerçekçi sonuçlar elde edebilmek için anestezi altında yapılması idealdir. Testin pivot - shift ve ters pivot - shift şeklinde uygulamaları gerek çapraz bağ gerekse eşlik eden patolojilerini tanısına ulaşmamızı sağlar.
Medila ve lateral stabilizatör yapıların muayenesine yönelik olarak gerçekleştirilen testler valgus stress ve varus stress testleridir. Valgus stress testi ile valgus yüklenmelerine karşı primer stabilizatör olan iç yan bağın muayenesi yapılır. Bu teste 20 derece fleksiyonda gerçekleştirilir. Varus stress testi de yine aynı fleksiyon derecesinde ve dışa doğru verilen yüklenme ile yapılır. Yine bu muayenede de dış yan bağın sağlıklı olup olmadığı ortaya konulur.
Klinik yaklaşımdan sonra radyodiagnostik tetkiklere gereksinimim vardır. Bu çerçevede her travmatik diz patolojisinde olduğu gibi ön-arka, yan ve tanjasiyel grafiler çekilir. Bu şekilde bağ patolojilerinin kemik ayrılmalar ile birlikte olup olmadığı ortaya konulur. NMR ın yumuşak doku patolojilerindeki tanısal üstünlüğü bilinmektedir. NMR özellikle ayırıcı tanıda, patolojinin boyutlarının ortaya konulmasında ve de eşlik eden lezyonların tespitinde yararları vardır. Bu şekilde bağ patolojilerinin güçlü klinik bulguları desteklenebilir.
Diz yumuşak doku patolojilerinde tanı klasik yaklaşımları içerisinde yapılır. Kesin tanı öykü, klinik bulgu ve stabilite muayeneleri, radyolojik bulgular ve son olarak ta artroskopi ile konulur. Artroskopi ise dizdeki bağ patolojilerinin tanısında tartışmalı olgularda yardımcı olur.
Tedavi :
Travmatik kökenli diz patolojilerinin tedavisindeki ilk adımı bacağın dinlendirilmesi oluşturur. Öncelikle yaralanmayı takiben diz immobilize edilerek istirahata alınır gereklidir. Diz ve çevresi elastik bandajla sarılır. Dize ilk 48 saat soğuk komress uygulanır. Bu şekilde travmanın ilerleyici etkilerinden korunmuş olur. Ayrıca medikal olarak antienflatuvar ve analjezik ilaçlarla semptomların azaltılması hedeflenir.
Yukarıda sunulan ilk tedaviyi takiben, yaralanmış dizde yapılacak ikinci aşama klinik muayene bulgularını yardımıyla klinik ön tanıya yönelmektir. Tanı konulmaksızın, uygulanan immobilizasyon 48- 72 saati geçmemelidir. Günümüzde travmatik bir dizin tedavisinde öncelikle, eksremitenin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ve de alt ekstremite kontrollünün sağlanması esastır.
Bu yüzden uygulanan ilk semptomatik tedavi, bulgulara göre 2 ila 3 haftaya kadar uzatılabilir. Bu süre içerisinde diz eklemini yüklenmelerden korumak için koltuk değneği verilebilir. Bu süreç içerisinde Quadriceps egzersizlerine erken başlanmalıdır. Özellikle egzersizlerle quadrisepsi tonus ve kontraksiyon bakımından canlı kalmasını sağlanılır. Bundan sonraki tedavinin belirlenmesi; yaş, aktvasyon seviyesi, instabilitenin boyutları, eşlik eden patolojiler ve genel laksidite olup olmamasına göre değişir.
Örneğin eşlik eden patolojiler arasında kemiksel kopma ile birlikte görülen bağ lezyonları erken cerrahi tedavi endikasyonu doğurur. Eminentia interkodillariste kopma kırıkları eklem içi kırık tedavi prensipleri içerisinde tedavi edilirler. Aynı şekilde arka çapraz bağın yapıştığı kemikteki ayrılmanın 10 mm den fazla olması cerrahi tedavideki temel kritemizdir. Posteriordan yapılan girişimle kırık hattının ortaya konulmasından sonra spongioz vidalarla tespit günümüzdeki tedavi yöntemidir.
Diğer yaralanmalarda tedavi yönteminin belirlemedeki etkin değişkenlerden yaş ve aktivasyon seviyesi oluşturur. Örneğin ön çapraz bağ kopukluğu sonrası sportif aktivasyonları sırasında, zıplama, dönme, ani duruşlarını içeren hareketlerde semptomlar daha belirginleşir. Tedavi alternatiflerimizden, konservatif yöntemler ön çapraz bağ için tam çözüm olmamaktadır. Çünkü bağın kendiliğinden iyileşme kapasitesi büyük oranda yoktur. Bu yüzden tedavide aktif yaklaşımlara gereksinim vardır.
Son yıllarda ön çapraz bağın tedavisinde cerrahi yöntemler tercih edilmektedir. Özellikle patellar tendon orta 1/3 kısmın kemik bloklu serbest greftleri ile yapılan tamir yöntemleri en popüler olandır. Ön çapraz bağın yerine ligamentum patellanın 1/3 orta bölümünün artroskopik yöntemle tamiri, altın standart olarak kabul edilmektedir. Tedavi alternatiflerimizden konservatif yöntemler günümüzde özellikle iç yan bağ ve kapsüler lezyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir. Bunun istisnası menisküsün iç yan bağ dan longitudinal ayrılmasıdır ki artroskopik olarak cerrahi tedavisi mümkündür.
Lateral kollateral bağ veya dış yan bağın yaralanmaları, primer tedavi olarak anatomik onarım gerektirir. Cerrahi ne kadar erken uygulanırsa anatomik bileşenleri belirlemek ve primer onarım yapmak da o kadar kolay olur. Kronikleşen olgularda lateral yapılar için sekonder tamir gerekebilir.
Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Çapraz bağlar diz fonksiyonlarının anahtarıdır. Günümüzde yaralanmış bir dizin tam bir ahenksizliğe dönüşmesinin arkasında çapraz bağların olduğu kabul edilmektedir.
Ön çapraz bağ yetişkinlerde yaklaşık 4 cm uzunluğunda ve 1cm genişliğinde intraartiküler bir yapıdır. Proksimalde femur lateral kondilinin iç yüzüne ortalama 30 mm' lik bir alanda yapışır. Distalde ise eminentia interkondillarisin hemen önünde ve hafif lateralinde ortalama 38 mm alan içerisinde yapışır. Arka çapraz bağ proksimalde medial femoral kondilin lateral yüzüne ortalama 45 mm lik bir alan içerisinde yapışır. Distalde ise tibia'nın interkondiller bölgesinin arka, altından 42 mm lik bir alan içerisinde ve dış meniskusun arka boynuzuna kısmen tutarak sonlanır.
Arka çapraz bağ ön çapraz bağdan daha geniş ve iki kat daha kuvvetlidir. Çapraz bağların distal deki daha geniş ve güçlü tutunma alanları kopmaların genelde neden proksimalde olduğunu kısmen açıklar. Çapraz bağların proksimal yapışma noktaları sagital planda femur aksıyla 40° lik bir açı teşkil eder. Bu açı fossa intercondilarisin femurun uzun aksıyla oluşturduğu 40°'lik açıya uyum gösterir.
Çapraz bağların mikroskopik yapısı yaygın, olarak kollojen fasiküllerden olur. Fasiküler birlikteliği gevşek bağ dokusu ile sağlanır. Tüm liflerin birleşmesi ile oluşan bağ %90'ı kollojen, %10 ise elastik liflerden oluşmuştur. Ön çapraz bağın morfoljk yapısında iki ana fasikül vardır. Bunlardan ilki olan antero - medial bant fleksiyonda hareketinde gerginleşir. Buna karşın fleksiyonda daha az gergin olan postero - lateral bant ise ekstansiyonda gerginleşir. (Şekil 1) Bu anatomik yapılanma cerrahi tedavide unutulmaması gereken kavramlardan birisidir.
Arka çapraz bağın yapısını oluşturan, geniş,güçlü bantı antero - lateralde seyreder ve fleksiyonda gergindir. Postero - medial bant daha ince bir yapıya sahip olup ekstansiyonda gergindir.
Çapraz bağların primer fonksiyonu tibia ile femur arasındaki hareketleri sınırlamasıdır. Bağların işlevsel yetersizliği veya birinin kaybı aktivite durumuna bağımlı olarak fonksiyonel instabilite oluşturur. Fonksiyonel stabilite, nöromuskuler sistemin kontrolü altında eklem kontrolünün gerçekleştirilmesidir. Fonksiyonel stabilite, bağlar ve eklem geometrisi ile yakın ilişkilidir. Çapraz bağların akut kopmalara bağlı gelişen klinik tablodaki instabilitede, eklem kontrolsüzlüğü vardır.
Çapraz bağların temel fonksiyonlarından ilkini femur ve tibia arasındaki ön - arka plandaki hareketlerin engellemesi oluşturur. Ön - arka plandaki translasyon hareketini, %86 oranında karşılayan güç ön çapraz bağdır . Ayrıca çapraz bağların hiperekstansiyonu engelleyici etkileri vardır. Çapraz bağlarda kopmalara yol açan yaralanma mekanizmaları bu engellemelerin fizyolojik sınırların ötesinde zorlanmasıyla ortaya çıkar. Aşırı hiperekstansiyon yüklenmesi ile ön çapraz bağın antero - medial bantı interkondiller çatı altında zorlanır. Yaralanma şiddetinin devamı interkondiler çatı altındaki,ön çapraz bağın bütünün kopmasına neden olur. Bu mekanizmanın klinikteki en tipik gelişimi ani duruş veya tek bacak üzerine düşme şeklindedir. Aynı mekanizma eksternal rotasyonla birlikte hiperekstansiyon zorlaması şeklinde olursa arka çapraz bağın yaralanma riskini içerir.
Ön çapraz bağın diğer fonksiyonları arasında fizyolojik sınırların ötesindeki rotasyonların engellenmesi ve varus,valgus yüklenmelerinde yan bağlara destek vermesi vardır . Ön çapraz bağa yönelik olarak gelişen yüklenmelerle, fleksiyondaki dizin sabit tibia üzerinde femurun içe rotasyonu ile birlikte abduksiyonu veya yine tibia üzerinde femurun adduksiyon,fleksiyon ve eksternal rotasyonu ile en yaygın kombine yaralanma mekanizmaları gelişir. Bu mekanizmalar klinikte düz koşu sırasında gelişmez. Ancak sabit bacak üzerinde dönme hareketi veya koşarken ani dönmeler kombine yaralanma mekanizmalarına yol açabilir. Yaralanma mekanizmalarının ortak noktasını fizyolojik sınırların üzerinde gelen rotasyonel yüklenmeler oluşturur. Yaralanmanın şiddeti, patolojinin boyutlarını ve eşlik eden yaralanmaların niteliğini belirleyici temel etkendir. Yaralanma mekanizmalarının nedenlerini araştıran yayınlar, yaralanmaların %79'unun sportif kökenli,%21'in ise günlük yaşamda geliştiğini bildirmektedirler. Klinik deneyimlerimiz içerisinde cerrahi olarak tedavi edilen olgularımızın %70,2' si sportif kökenli etyolojiye sahiptir. Olgularımızın %12,5 meslekle ilgili, %4.1' günlük yaşamla ilgili yaralanma gelişen yaralanma mekanizmaları ve de %6,9' ise trafik kazaları sonrasında cerrahi tedavi edilmişlerdir.
Sportif aktivasyonlar sırasında gelişen akut ön çapraz bağ kopuklukları kontakt olarak ifade edilen direkt temastan ziyade temas içermeyen indirekt yaralanma mekanizmalarıyla gelişmektedir. Sporcunun topla oynarken veya rakibi takip ederken yapılan koşma, durma ve ani yön değişiklikleri yaralanma riski içeren mekanizmaları oluşturabilmektedir. Bunun gerçekleştiği spor dalı ise çalışmanın yapıldığı bölgedeki en popüler spor dalı ile doğru orantılıdır. Örneğin Kuzey Amerika kökenli çalışmalarda o bölgenin popüler sporu olan amerikan futbolu diğer spor dallarına oranla çapraz bağ kopukluğu oluşturma oranı beş kat daha fazladır. Ülkemiz ve Avrupa kökenli çalışmalarda en yoğun çapraz bağ yaralanması oluşturan oluşturan spor dalı futbol dur.
Arka çapraz bağın fonksiyonlarının önemi fleksiyonda daha bellidir. Ayrıca arka çapraz bağ dizin rotasyonel hareketleri için üs görevini görür ve rotasyonel aks arka çapraz bağla çok yakın ilişkilidir . İzole arka çapraz bağ yaralanması içeren yüklenmelerin şiddeti ön çapraz bağ dan daha fazladır . Olguların %40'ında izole yaralanma gelişirse de %60 kombinedir. İzole yaralanma mekanizmaları içerisinde en yaygını, doksan derecede bükülü dizde tibianın direkt arkaya itilmesi sonrası gelişen arka çapraz bağda kopmalarıdır. Kopma trafik kazalarındaki ön panel veya benzer mekanizmanın motor sporlarındaki çarpmaları sırasında gelişir. Daha az sıklıkla ise plantar fleksiyondaki ayak üzerinde bükülü dizin tibial tüberkülden arkaya itilmesiyle yaralanma gelişir. Nadir olarak ta aşırı hiperfleksiyon yüklenmelerinin oluşturduğu arka çapraz bağ kopuklukları bildirilmiştir.
Literatür verilerine göre ön çapraz bağ yaralanmaları, arka çapraz bağ yaralanmalarına oranla 30 kez sık görülmektedir. Ön çapraz bağ kopukluğunun'daki cinsiyet dağılımı erkeklerde kadınlara oranla bir misli fazladır. Bu oranın serilerilemizde %87,6 erkek, %12,4'de kadın olarak dağılım göstermesi belirgin bir erkek popülasyon yoğunluğu işaret etmiştir. %90 olgu'da yaralanmanın yoğunlaştığı yaş 15 ila 44 arasındadır. Klinik deneyimlerimiz içerisinde olguların yaşlara göre dağılımının en fazla 21- 25,ikinci 26 - 30,üçüncü 16 - 20 yaşlar arasında olduğu gözlenmiştir.
Bulgular:
Çapraz bağ yaralanmalarında kesin tanıya ulaşabilmek için, öncelikle amaca uygun alınan hikaye birlikte bilinçli bir klinik yaklaşıma gereksinim vardır. (Tablo 1) Akut yaralanmayı takiben ilk 6 saat içerisinde yapılacak klinik yaklaşımla refleks adale spazmı ve ağrının olumsuz etkilerinden korunulmuş olunur. Amaca yönelik alınacak hikaye ile yaralanmanın direkt veya indirekt geliştiği, yüklenmenin yönü, süresi ve şiddeti konusunda bilgi sahibi olunur. Ayrıca eklemin pozisyonu aydınlatıcı bilgiler içerir. Akut yaralanmayı takiben dizdeki hassasiyet ve duyarlılık yaralanma yeri ve eşlik eden patolojiler konusundaki ilk bilgileri verir.
Çapraz bağ yaralanmalarının temel bulgusu hematrozdur. Hemartrozun ortaya çıkma süresi tanıya götürücü bulgular verir . İlk 6 ila 12 saatte oluşan ve oluştuğu andaki aktivasyonun devamını olanaksız kılan eklem şişlikleri hemartrozu düşündürür. Ön çapraz bağ semptomatojisinde kopma anında gelen ses ve boşalma hissi,şişliğe eşlik eden klinik bulgulardır. Son yirmi yıl içerisinde yapılan ve erken hemartroza yönelik tüm çalışmaların ortak noktasını patolojilerin ön çapraz bağ kaynaklandığı konusunda birleşmeleridir. Etyopatogeneze yönelik çalışmalarda hemartroz, %70- 75 oranında ön çapraz bağ, %5 oranında da arka çapraz bağ kopuklarından kaynaklandığını bildirmektedirler. Çalışmalar ve klinik deneyimlerimiz kemiksel bir patolojinin izlenmediği tüm hemartroz patolojilerinin, aksi ispat edilene kadar çapraz bağ patolojisi olarak kabul edilmesi yönündedir.
Akut yaralanma içeren bulguların varlığından sonra patolojinin boyutlarını değerlendirebilmek için stabilite testlerinin verilerine gereksinimimiz vardır. Stabilite testleri ile çapraz bağların primer fonksiyonunu olan tibia ile femur arasındaki hareketi sınırlama yetenekleri sınanır. Bağ muayenelerine veya stabilite testlerinin bulgularına daha gerçekçi bir yaklaşım yapabilmek için muayene sağlam dizin bulguları ile karşılaştırılmalı ve mümkün olduğunca anestezi altında yapılmalıdır. Bu amaca yönelik olarak tarif edilen pek çok testten hangisinin uygulanacağından ziyade,objektif deneyim kazanabilmek için aynılarının bir düzen içerisinde sürekli yapılması gereklidir.
Akut olgularda dizin 30 derecede fleksiyondaki Lacmann testi, ön çapraz bağ için en güvenilir stabilite testlerindendir. Ön çapraz bağın ekstensiyona yakın derecelerdeki ön - arka plandaki patolojik hareketlerinin muayenesi ilk kez 1960 yılında yayınlanmıştır. Akut olgularda Lachman testini ön çekmece testinden daha güvenilirdir ve ön çapraz bağa yönelik doğruluk oranı %79 - 99 arasındır.
Akut olgularda 90 derecede yapılan ön çekmece testi ön çapraz bağ kopuklunun tanısında yeterli sonuç vermemektedir. Gerek testin başlangıç noktasının arka çapraz bağ kopuklukları ile yer değiştirmesi, gerekse ayağın internal ve eksternal rotasyondaki pozisyonu öne çekmece testinde farklı sonuçlara zemin hazırlar. Ayağın ve krusun nötral pozisyonun da yapılan öne çekmece testi posteromedial ve lateral stabilizatör yapıların patolojik bulgularından etkilenir. Testin negatif olması olması her zaman önçapraz bağın sağlam olduğunu göstermez. Cerrahi olarak tedavi edilen ön çapraz bağ olgularının retrospektif incelemeleri sonucu ön çekmece testinin cerrahi öncesi anestezisiz verilmeksizin %9 - 26 arasında negatif olduğunu,bu oranın anestezi altındaki muayenede %52 kadar çıktığı bildirilmiştir. Ayak ve krus içe rotasyona getirilerek yapılan, ön çekmece testinde ön çapraz bağ ile iliotibial band (iTB) muayene edilir. Bu pozisyonda birincil sınırlayıcı güç iliotibial banttır. Ön çapraz bağın yokluğu, içe rotasyonda yapılan öne çekmece testinde yalnızca bulguları artırıcı rol oynar . 15 poundluk bir güçlerle yapılan öne çekmece testinde ÖÇB' ın %10, İTB ise %75 sınırlayıcı etkisi vardır. Daha yüksek 50 poundluk ve fonksiyonel güçlere yakın testlerde ÖÇB %43, ITB %48 sınırlayıcıdır. Aynı yetersizlik ayak ve krus eksternal rotasyona alındığı zamanda da gözlenmektedir. Bu pozisyondaki temel sınırlayıcı yapılardan ilki süperficial medial kolleteral bağ (MCL) olup ikincisi ÖÇB'dır . 20 poundluk güçle yapılan ön çekmece testinde %35 oranında ÖÇB, %58 oranında MCL etkilidir. Yaklaşık 60 poundluk yüklenme ile yapılan ön çekmece testinde ise ÖÇB %51, MCL %40 etkilidir. Veriler akut olgularda ön çapraz bağın muayenesinde öne çekmece testin etkinliğinin nedenli az olduğunu açıkça göstermektedir.
Ancak 90 derecede yapılan testin etkinliği posterior çekmece testi olarak arka çapraz bağın muayenesidir. Dizin 90 derecelik fleksiyonunda arkaya doğru yapılan yüklenmeler %84-95 oranında arka çapraz bağ tarafından karşılanır. Akut arka çapraz bağ kopukluklarında dizin nötral pozisyonu posteriora doğru kayar ve inspeksiyonda, bu bulgunun varlığının gözlenmesi klinik tanı içinde yol göstericidir. (Şekil 2) Ancak tibia platosunun posteriora kaydığı olgularda uygulanan ön arka plandaki testlerde nötral noktanın değişime uğrayarak pseudopozitiflik oluşturduğu unutulmamalıdır. Bu çerçevede yaranmış dizin diğerine oranla daha fazla hiperekstansiyonu kısmen parsiyel veya tam PCL yırtığını göstermektedir. Arka çapraz bağ kopukluklarına posterolateral yapılardaki patolojilerin eşlik edip etmediği de araştırılmalıdır. Bu amaca yönelik olarak adduksiyon ve rotasyonel streslere hassas olan peroneal sinire ait his kayıpları, ayak bileği veya başparmak dorsifleksiyonunda kuvvetsizliğin de değerlendirmesi gereklidir.
Akut ön çapraz bağ kopukluğunun günümüzdeki en güvenilir tespiti dinamik öne subluksasyonun varlığı ile olmaktadır. Pivot - Shift testi olarak bilinen bu muayeneden daha gerçekçi sonuçlar elde edebilmek için akut olgularda anestezi altında yapılması idealdir. Testin pivot - shift ve ters pivot - shift şeklinde uygulamaları gerek çapraz bağ gerekse eşlik eden patolojilerini tanısına ulaşmamızı sağlar. Tedavi öncesi ve sonrası sonuçların en gerçekçi değerlendirilmesi Pivot - Shift testinin varlığı ile yapılır. Cerrahi tedavilen ön çapraz bağ olgu grubumuzun cerrahi öncesi Pivot - Shift değerleri %25,1'inde + 1, %45,5'inde + 2, %10,3'ünde +3 pozitif bulunmuştur.
Olgularımızın %14,4'ünde bu konuda dosya bilgilerinin yetersiz olduğu izlenirken, %4,6'sında da negatif Pivot - Shift bulgusu izlenilmiştir. Klinik verilerimiz cerrahi tedavi gereksinimi içeren olgu grubu ile pozitif Pivot - Shift bulgusu arasındaki doğru orantının varlığını açık bir şekilde göstermektedir.
Son yıllarda bu testlere arka çapraz bağ kopukluklarının tanısına yönelik olarak ekstensor rotasyon rekurvatum testini de ilave etmekteyiz. Test akut yaralanmış dizde uygulama kolaylığı içerir ve ayak başparmağından tutularak iki bacağın yukarı kaldırılması sonrası, tibia platosunun femur kondillerine göre aşağıya düşmesi ile oluşan hiperekstensiyonun varlığı bakılır.
Akut olgularda sunulan testlerin ifade biçiminin subjektif ölçümlere dayanması ve farklı değerlendirmeler nedeniyle hata payları çok yüksek olabilmektedir. Klinik uygulamalarda testlerin elde edilen değerlerin milimetrik veya tip I,Tip II ve Tip III olarak değerlendirilmeleri kişiden kişiye farklı olabilmektedir. Ayrıca stabilite testleri sırasında uygulanan güçler hafif düzeyde olup, yaklaşık 10-20 pounddur. Buna karşın gerek günlük yaşamda gerekse sportif aktivasyonlar sırasında karşılaşılan güçler, testlerdeki uygulananlardan çok daha büyüktür. Stabilite testleri ile instabilitenin derecesinin, tespiti uygulanan güce bağımlı olmaktadır. Ayrıca testlerin tekrarında aynı gücün sağlanamaması ölçümlere yansımaktadır. Bu olumsuzlukları gidermeye yönelik olarak geliştirilen ve özellikle çapraz bağ patolojilerindeki ön - arka translasyonları objektif verilerle ortaya çıkartan cihazlar son yıllarda kesin tanıya en yardımcı bilgileri vermektedir. Bu şekilde uygulanan gücü aynı oranda tekrar test etme olanağı da vardır. Cihazlar içerisinde komplike kompiturize olanlardan ziyade,KT 1000 en güvenilir cihaz olarak yaygınlaşmıştır. (Şekil 3) KT 1000' la yapılan ve sağlam diz referans alınarak yapılan ölçümlerde, 3 mm ve daha yukarındaki değerler instabilite için anlamlı kabul edilir. Akut olgularda yapılan standart üç faklı ölçüm içerisinde, elle maksimum güç vererek elde edilen değer ön çapraz bağ kopukluğunun tanısında en güvenilir olandır. Tedavinin yeterliliği ve sonuçların objektif verilerle takibini tarafımızdan KT 1000 ile yapmaktayız. Elde edilen sonuçlar erken tanı için yol gösterici olurken, tedavi sonuçlarının uluslararası verilerle karşılaştırmada da gerçekçi olmaktadır.
Yukarıda sunulan stabilite testleri ile klinik ön tanıya yaklaşımda bulunulursa da bu verileri desteklemek ve akut bir olguya eksiksiz yaklaşımda bulunabilmek için radyodiagnostik tetkiklere gereksinimim vardır. Bu çerçevede yapılan ön - arka,yan ve tanjasiyel grafiler çekilmelidir. Akut ön çapraz bağ kopukluklarında lateral kapsülün tibiaya yapıştığı yerde çekmenin gücüne bağlı olarak oluşan avulsion kırıkları radyolojik bulgulardan ilkidir. Segond' un adıyla anılan bu bulgu ön-arka grafilerde lateral tibia platosundan 3-6 mm lik küçük bir parçanın kopmasıyla karakterizedir. Akut olgulara ön çapraz bağın tibia eminentia sının kopma kırığını içeren patolojileri veya arka çapraz bağın çekmesi ne bağlı platonun kemiksel kırıklarının oluşabileceği unutulmamalıdır. Yan grafilerde ise derin femoral noch'un varlığı akut olgularda olabilecek indirekt radyolojik bir bulgudur.
NMR yumuşak doku patolojilerindeki tanısal üstünlüğü bilinmektedir. Ancak çapraz bağ patolojilerinin güçlü klinik bulguları ve NMR'ın ekonomik boyutu her olguda bu tetkiki olanaksız kılmaktadır. Ancak akut olguların tanısındaki en küçük bir şüphede ve patolojinin boyutlarının ortaya konulması ve de eşlik eden lezyonların tespiti gereksiniminde başvuracak tetkiktir. ÖÇB'ın arka çapraz bağ ile birlikte olup, fizik muayenede nötral noktanın saptanmasının zor olduğu olgularda NMR verileri yol göstericidir.
Ön çapraz bağ kopukluğuna eşlik eden indirekt bulgulardan ilki lateral femur kondilindeki subkondral kontüzyondur. Akut yaralanmayı takiben 6 - 9 hafta süresince tespit edilebilen bir bulgudur. Sagittal plandaki NMR görüntülerinde ı özellikle arka çapraz bağın bütünlüğünün korunup korunmadığı konusunda ön çapraz bağa oranla daha hassas bulgular elde edilir. . Ayrıca bu iki bağın kopukluklarına eşlik eden kıkırdak veya kopma kırıklarında radyolojik tetkiklerden daha net bulgular verir.
Tedavi:
Günümüzde çapraz bağların tam kopukluğuyla başlayıp ve progresif nitelik gösteren gelişmeler basit bir bağ gevşekliği olarak görülmeyip klinik bir sendrom olarak nitelendirilmektedir. Çünkü sorunsuz bir diz eklemi için gerekli olan, temel yapılar çapraz bağlardır. Bu yüzden çapraz bağ kopukluklarının dikkatten uzak tedavisi olumsuz sonuçlara da zemin hazırlar. Çapraz bağların tedavisindeki amaç dizin işlevsel kapasitesini arttırarak, eklemin diğer anatomik yapılarının korunmasıdır.
Bağ kopukluğunu takiben akut dönemde eklemde,patolojik deplasman bulguları olmayabilir ama bağdaki yumuşak doku bütünlüğü kaybolmuştur. Bağın bir bütün olarak kaybı vasküler devamsızlıkta birliktedir. Çapraz bağlarda reparasyon veya kendiliğinden iyileşme yeteneği çok zayıftır. Bu yüzden tedavide aktif yaklaşımlara gereksinim vardır. Tedavideki hedef, eklemdeki fonksiyonel stabilitesinin tekar sağlanmasıdır. Fonksiyonel stabilitenin tekrar sağlanması ile aktiviteler sırasındaki dış güçlerle veya yüklenmelerle, nöromüskuler sistem, bağlar ve eklem temasından oluşan iç güçler dengelenir.
Akut bir diz yaralanması takiben ilk tedavi diğer diz yaralanmalarına yaklaşımlarla ortak özellikler içerir . Öncelikle yaralanmayı takiben dizin immobilize edilerek istirahata alınması gereklidir. Bu şekilde travmanın ilerleyici etkilerinden korunulmuş olur. Akut yaralanmayı takiben ilk iki gün içerisinde, her iki saatte yirmi dakikalık soğuk uygulama ile hastanın semptomları azaltılmaya çalışılır. Bu semptomatik tedaviye analjezik ve antienflamatuvar ajanlarla destek olunur.
Yukarıda sunulan ilk tedaviyi takiben, yaralanmış dizde yapılacak klinik muayene bulgularını yardımıyla kesin tanıya yönelinir. Kesin tanı konulmaksızın, uygulanan immobilizasyon kaide olarak 48- 72 saati geçmemelidir. Akut bir yaralanma sonrası klinik bulgular kemiksel bir patoloji eşlik etmeksizin tip III (American Medical Association ligament yaralanma sınıflandırmasına göre komplet ligament rüptürü) yani total bir çapraz bağ kopukluğunu işaret ediyorsa, tedavi yaklaşımı değişir. Günümüzde akut bir çapraz bağ kopukluğunun tedavisinde öncelikle, eksremitenin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ve iyi bir alt ekstremite kontrollünün sağlanması esastır. İzole yaralanmalarda bu amaca yönelik olarak ilk üç hafta içerisinde, tekrar yaralanma riskini azaltmak ve oluşabilecek patolojik hareketlerden korumak için diz eklemi bir breys veya koruyucu atel içerisine alınır. Ancak bununla birlikte hareket alanının sağlanması için sınırlı aktif ve pasif egzersizlere izin verilir. Bu süre içerisinde uygulanan ilk semptomatik tedavi, bulgulara göre 2 ila 3 haftaya kadar uzatılır ve bu süre içerisinde diz eklemini yüklenmelerden korumak için koltuk değneği verilebilir. İlk veya acil tedaviden sonraki hedef iyi bir alt eksremite kontrolünün sağlanmasıdır. Çünkü yaralanmayı takiben o eksremitesinin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ve iyi bir alt ekstrenimite kontrolünün sağlanıp sağlanamaması cerrahi ve konservatif tedavi arasında belirleyici rol oynar.
Alt eksremite kontrolü nöromuskuler koordinasyon ve rehabilitasyonla aktif stabilizatör güç olan muskuler kuvvetin sağlanması ile gerçekleştirilir. Bu şekildeki nöromuskuler sistem kontrolü ile gelişecek laksite kompanse edilebilir. Literatür verilerinin genellemesine göre konservatif tedavi edilen çapraz kopukluklarının %33 yeterli rehabilitasyonla iyileşip belirli sporları yapabilir hale gelirler, %33 ise bir miktar düzelir fakat aktivitelerin bazılarından vazgeçmek zorunda kalırlar veya daha sedanter bir yaşamla asemptomatik olarak yaşamlarını sürdürürler. Geriye kalan %33 ise cerrahi risk faktörlerinin ağır basması sonrası cerrahi tedaviye aday olurlar. Akut yaralanmayı takiben cerrahi tedavi gereksinimi yapılan ilk tedaviye rağmen olgulardaki devam eden fonksiyonel instabiliteleride endikedir.
Yukarıda sunulan tedavi seçeneklerinin yanısıra erken cerrahi tedavi gereksinimi kemiksel kopma ile birlikte görülen çapraz bağ kopukluklarında vardır. Eminentia interkodillariste kopma kırıkları eklem içi kırık tedavi prensipleri içerisinde tedavi edilirler. Son yıllarda eminentia kırığı ile birlikteki ön çapraz kopuklukları artroskopik yöntemlerle tedavi edilmekteyiz. Artroskopik yöntemlerle intraartiküler olarak redükte edilen kırığın stabil fiksasyonu ile ön çapraz bağdaki devamlılık tekrar sağlanır. Son yıllarda rutin uygulama içerisinde gerçekleştirdiğimiz ve literatüre dört girişli artroskopik yöntemle kırığın tespiti olarak geçen yöntemle hematom dışarı alınmasını takiben birbirini 45 derece çaprazlayarak konulan mini kanülle vidalarla, kırığın fiksasyonu erken dönemdeki, ağrısız hareketlere olanak tanımaktadır. Akut süreç içerisinde klinik ve radyo diagnostik kesin tanın konulduğu 13 erişkin eminentia kırığı olgusu artroskopik olarak mini spongioz vidalarla tespit edilmiştir. Bu olgu grubunda elde edilen sonuçlar,aynı patolojiye yönelik diğer tedavi yöntemlerine belirgin üstünlük sağlamıştır.
Arka çapraz bağ'ın kopma kırığında ise tedavi ekstraartiküler olarak posterior yaklaşımla stabil olarak yapılarak tespitle bağın devamlılığı gerçekleştirilir. Arka çapraz bağın yapıştığı kemik teki ayrılmanın 10 mm den fazla olması cerrahi tedavideki temel kriterimizdir. Posteriordan yapılan girişimle kırık hattının ortaya konulmasından sonra spongioz vidalarla tespit günümüzdeki tedavi yöntemidir. Son yayınlarda arka çapraz bağın kemikle birlikte ayrılma gösteren olgulardaki tedavilerine artroskopik yaklaşımlar olgu sunumu olarak yayınlanmaya da başlamıştır.
Bugüne kadar yapılan çalışmalarda akut çapraz bağ kopukluklarına en sıklıkla menisküs, kıkırdak ve subkondral kemik yaralanmalarının eşlik ettiğini göstermiştir. Olguların yarıdan fazlasında menisküs yırtığı olmasına rağmen, onarıma ihtiyaç duyanların sayısının az olması ön çapraz bağ yaralanmalarında akut dönemdeki değerlendirme için artroskopinin genelde endike olmadığını göstermektedir. Şu andaki yaklaşımımız ilk yaralanma sonrasında hastaları izlemek ve semptomatik menisküs yırtığı olan hastalara yaralanmadan 6-8 hafta sonra artroskopi uygulamaktır.
Akut cerrahi tedavi gereksimi çapraz bağ kopukluklarına bağlı klinik sendromun ortaya çıkışındaki etkin değişkenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Bu değişkenler ; olgunun yaralanma sırasındaki yaşı, aktivasyon seviyesi ve bu çerçevede yaralanmadan önceki yıl boyunca hangi seviyedeki sporları haftalık uygulama saatleri, instabilitenin boyutları ve bunun KT-1000 manuel maksimum testine göre değerleri ve son olarak yaralanmanın şiddeti ile doğru orantılı olarak gelişen eşlik eden patolojilerdir. Akut olgularda yapılan rehabilitasyon programına uyum da cerrahiye giden yoldaki diğer bir değişkeni içermektedir.
Çapraz bağlara bağlı fonksiyonel instabilitenin ortaya çıkması için değişkenlerden ilki yaş dır. Aktif ve dinamik popülasyonda patolojinin progressif özelliğinden dolayı Giwing - way veya dizde boşalma ataklarını geçirme olasılığı, yaşlı popülasyona oranla daha fazladır. Ortalama yılda 2 veya 3 kez gelişebilecek boşalma atakları eklemde ilerleyici değişikliklere yol açabilecek niteliktedir. Cerrahi tedavi ettiğimiz olgularımızdan %38,3'ünde primer semptom boşalmadır. Boşalma ataklarını takiben tekrarlayan effüzyonlar veya eklem şişlikleri daha sonra oluşacak fonksiyonel bozuklukların habercisidir. Bu yüzdende genç ve dinamik popülasyonda çapraz bağ cerrahisinin amacı dizin işlevsel kapasitesinin arttırılması ile birlikte eklemin diğer anatomik elemanlarının ve menisküslerin korunmasını içermelidir.
Akut çapraz bağ kopukluğunu takiben tedavide ki yöntemi belirlemedeki etkin değişkenlerden ikincisini aktivasyon seviyesinin boyutları oluşturur. Örneğin ön çapraz bağ kopukluğu sonrası sportif aktivasyonları içeren koşma, atlama veya ani dönüşler gibi hareketlerin kısıtlanmasıyla fonksiyonel stabilite sağlanabilir. Ancak olguların gelecekteki hedefleri ve aktivasyon seviyeleri, zıplama, dönme, ani duruşlarını içeren sporlarla ilgili ise, doğal olarak artan semptomatoloji ve boşalma olgusu karşı karşıya kalınacaktır. Çünkü pivot - shift sportif aktivasyonlar içerisinde kolayca taklit edilebilmektedir. Bu bulguya sahip bir sporcu ya sportif aktivasyonlarına kısıntı getirecektir yada sporu bırakmak zorunda kalacaktır. Sportif aktivasyonlara devam etme isteği veya yaralanmadan sonrada eski aktivasyonlarının devam gereksinimi olan olgular için cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Yüksek düzeydeki sporcularda çapraz bağ kopukluğu tanısı konulduktan sonra,kısa sürede takiben çapraz bağ tamirine geçilir. Çünkü aktif spor yapanlarda yeterli düzeyde olan nöromüsküler koordinasyon ve de hazırlanmış adale gücü çok kısa sürede veya akut dönemde cerrahi tedaviye geçilmesine olanak tanımaktadır. Ön çapraz bağ tamiri yaptığımız olgu grubu yaralanma öncesi %47,9' u profesyonel sportif aktivasyonları (futbol,basketbol,hentbol,gibi) gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir. Olguların %38,1 orta düzeyde,%6' ise hafif düzeyde sportif aktivasyonları gerçekleştirirken cerrahi tedavi edilmişlerdir.
Cerrahi olarak çapraz bağların anatomik yapısının tam kopyasını gerçekleştirmek oldukça zordur. Anatomik olarak tam kopya gerçekleştirse bile fonksiyonel olarak, yeterliliği söz konusudur . Yetmişli yıllardan başlayarak son yirmi yıllık dönem içerisinde akut çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde büyük değişimlere yaşanmıştır. Bu günkü ulaştığımız değerler geçtiğimiz yıllarda geçerli olan görüşlerin zamanla nedenli, değişime uğrayarak günümüze nasıl gelindiğini göstermektedir. Bu gelişmelerin ne şekilde ulaştığımız konusunda bir fikir elde edebilmek açısından Ana Bilim Dalımızda yapılan girişimlerin yıllara göre değişimini literatür verilerinin ışığı altında gözden geçirmekte fayda vardır. 1970 - 81 yılları arasında akut ön çapraz bağ kopuklarının cerrahi endikasyon içeren olgularda primer tamir yapılmıştır. Bu girişim medialden yapılan artrotomi sonrasında kopmuş iki çapraz bağ parçası erimeyen dikişlerde karşılıklı dikilmekte idi. Yöntem o yıllarda uluslararası literatürde yayınlanan ve önerilen yöntem olarak tarafımızdan da uygulanmıştır. Ancak o yıllardaki yapılan tamirler, gerek yeterli vaskülarizasyonun gelişmemesi, gerekse çapraz bağlardaki reparasyon yeteneğinin gelen yüklenmeleri karşılayacak nitelikte olmaması yüzünden başarılı olamamıştır.
Başarısız sonuçlar bunu takip eden 1982 - 90 yılları arasında özellikle ön çapraz bağın primer tamirlerini daha güçlü bir doku ile desteklenmesi görüşünü popüler kılmıştır. Akut olgularda yaralanmayı hemen takiben yapılan ve semitendinozla desteklenerek yapılan açık tamirler o yılların en geçerli yöntemi idi . Bu dönemdeki tedavi sonuçları, özellikle akut ve multipl bağ tamirleri sonrası gelişen artrofibrozise bağlı olarak gelişen hareket kısıtlılığı ve tedavi sonrası instabiltedeki geri dönüşlerden daha ileri boyutlarda olmuştur.
1981 yılında Insall'un ön çapraz bağ yokluğunda onun yerine kemik bloklu iliotibal bant'ın intraartiküler kullanımı ile ilgili çalışmalarını yayınlamasını takiben, yöntem Anabilim Dalımızda da uygulanmaya başlanmıştı . 1981 - 85 arasında tedavi edilen olguların takip eden yıllarda da, sürekli ve düzenli kontrolleri sonrası elde edilen sonuçların yöntemin uzun vadede ön çapraz bağ olarak yeterli olmayacağını gösterdi . Uygulamanın beş yıllık sonuçları uluslararası literatüre tarafımızdan yayınlanan çalışma ile sunduğumuz, instabilitedeki geri dönüşler sonrası aktivasyon seviyesinin kısıtlanması, bizi özellikle genç dinamik popülasyonun cerrahi tedavisinde yeni arayışlara itti. Bu çerçevede 1988 yılından başlayarak uygulamalarımızı deneyimlerimizin ışığı altında değiştirdik.
Günümüze kadar ön çapraz bağ yerine greft olarak semitendinozus, iliotibial bant, retinakulum ve patellar tendonun çeşitli bölümleri kullanılmıştır. İntra ve ekstra artiküler olarak kullanılan her türlü kollajen doku içerisinde kemikten kemiğe uzantılar içerecek şekilde otogreft patellar tendonun orta 1/3 bölümü, ön çapraz bağdan 1,6-1,7 oranında daha güçlüdür. Ayrıca bu yapı ön çapraz bağa yakın derecede sertlik içeren bir dokudur. Bu yüzden patellar tendon kullanılarak yapılan tamir yöntemleri içerisinde en popüler olanı orta 1/3 kısmın kemik bloklu alınan serbest greftlerin intraartiküler yerleşimidir. Bu amaca yönelik olarak patellar kemik blok, 45 derecelik açıyla 2-2,5 cm uzunluğunda 1 cm eninde kortikal ve spongioz içerecek şekilde havalı testere ile alınır. Tibial kemik blokta yine osilasyonlu testere ile coronal ve sagittal plana 45 derecelik açıyla aynı uzunluk ve ende alınır. Tendon'un 1/3 orta bölümünün irtraartiküler yerleştirilmesi sırasında her iki uçtaki kemik blok ile femur ve tibiada direkt kemiksel kaynama ve stabilizasyon sağlanmaktadır. Bu yöntemle yapılan tamir girişimleri ortalama çeyrek aşırı aşkın sürede uygulama alanındadır. Uygulamanın ilk yıllarında izomeri ve anatomik yerleşimin ilkelerinin bu günkü önemi bilinmediğinden o dönemdeki sonuçların yeterli olmamıştır. Ancak günümüzde izometri ile elde edilen ligament geometrisiyle ile normal ligament fonksiyonu hedeflenmektedir.
1990 yıllardan başlayarak multipl bağ tamirleri yerine ligamentum patella nın 1/3 orta bölümünün artroskopik yöntemle tamiri uygulama alanında altın standart olarak uygulamamıza girmiştir. Çünkü artroskopik ön çapraz bağın tamirleriyle, artrotomiyle elde edilenden daha kısa sürede ağrısız hareket alanına ulaşılabilinmektedir . Yöntemle intra ve ekstra artiküler yapışıklıklar en aza indirgendiği gibi rehabilitasyon süresi de kısaltılmaktadır. Artroskopik tekniklerle artrotominin kapsüler yapı ve ekstansör mekanizma üzerine olumsuz etkilerinden de korunulmaktadır. Gelişen artroskopik cerrahinin sunduğu olanaklar ve bu amaç doğrultusunda geliştirilen enstrümanlarla femoral ve tibial tünelleri açmak için yapılan cerrahi travmada en aza indirgenmiştir. Bu ilkeler doğrultusunda tedavi edilen olgularımızdan %78,6 sında yalnızca intraartiküler ön çapraz bağ tamiri yapılırken uygulamaların ilk yıllarındaki %21,3 olgumuzda yöntem ekstraartiküler intraartiküler kombinasyon ile yapılmıştır. Bu olgularımızda %92,5'inde ön çapraz bağ yerine otogreft kemik bloklu ligamentum patella nın orta 1/3 bölümü, %5,5'unda hamsring tendonları, %0,5' indede allogreft aşil tendonu uygulanmıştır. Cerrahi girişimler %72 olguda artroskopik gerçekleştirilirken, %23' ü açık cerrahi ile %6'ında ise her iki yöntemin kombinasyonu şeklinde yapılmıştır.
Akut olgulardaki artroskopik ön çapraz bağ tamirini de teknik olarak rutin lateral süperior girişimle başlanıp eklem içi yapılar gözlenerek, plika infrapatellarisin rezeksiyonundan sonra interkondiler notch'un ön çıkışının bütün olarak görünümü sağlandı. (Şekil 4) Kopuk ön çapraz bağa ait dokuların interkondiler notch ve eminentia interkondillaristen uzaklaştırılması inferior medial portal'dan sokulan motorize enstrümanların yardımıyla gerçekleştirildi . Bu uygulamada öncelikli olarak doğru tanının ve patolojinin boyutlarını ortaya konulmasına özen gösterdi.Ayrıca giriş deliklerinin eklem içerisinde sorunsuz maniplasyona olanak tanımasına dikkat edildi.
Ön çapraz bağın yerine uygulanacak greftin fossa interkondillaristeki konumu ve çevre anatomik yapılarla karşılıklı ilişkileri için tedavi sonuçlarını direkt etkilemektedir. Bunun için Skop sentral patellar girişe alınarak notch'un lateral duvarı posteriora kadar gözlendi ve inferior medial portaldan sokulan ince küretin yardımıyla kopuk ön çapraz bağın tüm parçaları temizlendi. Rutin uygulanan notchplasti için, yine motorize cihazı ve ince artroskopik osteotom ile interkondiler girişin lateral duvarı genişletilerek hazırlandı. (Şekil 5,6) Nochplasti yapılırken noch un yapısı ve posterior kortekse kadar sorunsuz gözlenmesi bundan sonraki aşamalar için yol gösterici olmaktadır.
Greftin yerleştirileceği tibial ve femoral tunellerin hazırlanması için öncelik geçmiş yıllarda tibia ya veriliyordu . Bugünkü uygulamalarımızda yöntemi daha kolaylaştırmak için femurdan başlayarak tunelleri hazırlıyoruz. Femoral izometrik yerinin tespiti için skop patellar tendonun çıkarıldığı setral girişten sokuldu .Yol gösterici kirşner teli medial inferior giriş deliğinden ekleme sokularak lateral duvarındaki izometrik nokta işaretlendi.İzometrik noktanın doğru tespiti yeterli görüş alanının sağlanması ile tespit edilir. Son yıllardaki uygulamalarımızda femoral tunelin öncelikli hazırlığında bu aşamada belirgin bir kolaylık sağlanmıştır. Doğru izometrik konumlara yerleştirilen kirşner telinin yol göstericiliğinden 8-10mm arasındaki perforatör uçları ile 2 - 2,5 cm derinliğinde 1 cm genişliğindeki tunel hazırlandı. (Şekil 8) Bu aşamada da çevre anatomik yapılar ve özellikle arka çapraz bağın korunmasına özen gösterilmelidir.
Bundan sonra tibial tunalin hazırlığına geçildi. Tuberositas tibianın 4 cm medialinden pes anserinus tendonların yapışma yerinin hemen üstünden, tibial yol göstericinin yardımı ile 2 mm'lik Krişner teli eklem içine gönderildi. Tibia yol göstericinin ön çapraz bağın yapışma yerinin tam orta bölümünün önünden çıkacak şekilde yerleştirilmesine özen gösterildi. Tunel yine kirşner telinin yol göstericiliğinde 10 mm kadar delicilerle genişletildi. Uygulamalarımızda çıkış deliğindeki debridmanın yeterli yapılarak potansiyel Cyplos Sendromun önüne geçilir.
Ligamentum patellenın hazırlığında, dikkatli bir ölçüm ile ve bağın lifleri yönündeki kesimle başlanılır. Kemik bloklar dikdörtgen biçimde ve patellar bölümü retropatellar osteotomiyle sağlanmasına önem verildi. Hazırlanan patellar greft'in kemik bölümlerinden 1 mm'lik üç adet delik açıldı. Buradan 1 no'lu ipekler geçirilerek greftin iki ucundan askıya alınması sağlandı. Bu şekliyle patellar greft, boyutları ayarlamaya yönelik, tüplerden ve skaladan yararlanarak çıkıntı yapan bölümlerinden arındırıldı ve 10 mm' lik boyutlara getirildi . Daha sonra greft hazırlanan tibial tünelden sokulan ve greft'in ipek bağlantılarını tutan tel veya yol gösterici yardımı ile izometrik femoral tünele yerleştirildi . (Şekil 9) Artroskopik gözlem altında greftin eklem içerisindeki konumu ve yönlenmesi ve de palpasyonu ile gerginlik hakkında bilgi edinildi. Dizin tam ekstansiyon ve fleksiyon hareketlerinde grefin femur kondilinin lateral duvarı ile olan uyumu,nochplastinin yeterliliği ve impingement olup olmadığı gözlendi. Ayrıca liflerin oriyentasyonu sağlandıktan sonra tespit işlemine geçilir.
Grefin inraartiküler ve ekstraartiküler tespitleri için Kurosaka'nın tarif ettiği ve daha sonra geliştirilen,kendi yolunu açan 20,25 ve 30 mm boylarında ve 7- 9 mm çaplarındaki vidalardan yararlanıldı. (Şekil 10,11) Bunlar diğer vidalara oranla doğrusal yük direnci, sağlamlık ve maksimum gerginlik gücü gibi avantajlara sahiptir. Femoral uçta grefin laterale bakan kortikal yüzünden sokulan vida ile kemik blok mediale doğru stabil bir biçimde tespit edildi. Bu tespitte kanülle vida anteromedialden sokulan K teli yol göstericiliği yararlanılarak ve içinden geçirilerek eklem içine alındı. Klinik deneyimlerimiz içererek 1997 yılındaki Milli Kongrede sunduğumuz ve düzenli takip edilen 215 ön çapraz bağ tamiri yapılan dizin %74,4'ündeki tespit interferace vidalarla gerçekleştirilmiştir. Bunlarında %33' ünde 7 x 20 mm lik, %12.1 indede 7 X 25 mm lik vidalardan yararlanılmıştır.%7,4 olguda kullanılan biodegrable tespitlerin interferace vidalar kadar güvenilir olmadığı izlenilmiştir. Femoral tespiti takiben greftin yeterli gerginliği tibial uçtan çıkan ipeklerle sağlandıktan sonra ve bu gerginlik altında tibial tespitin sağlanması gereklidir. Yine yukarıda sunulan olgu gurubumuzda tibial tespit %60 olguda interferace vidalarla yapılmıştır. Olguların %29,7 sindede tibial grefti tutan ipekler spongioz vidanın üzerinden bağlanarak tespit edildi . Tibiada en sıklıkla kullanılan vida boyu %34,8 olguda 9 X 25 ve 9 x 30 mm lik idi. Tespitleri takiben hemostaz ve anatomik planda yapılan kapatma ile girişime son verildi.
Bugün artroskopik ön çapraz bağın tedavisinin temel amaçlarından biride erken aktif yaşama dönüştür. Çünkü artroskopik ön çapraz bağın tamirleriyle ilk 2 hafta içerisinde 0 ila 90° ve 3 - 4 hafta içerisinde de full harekete geçilebilmektedir. Bu şekilde intra ve ekstra artiküler yapışıklıklar en aza indirgendiği gibi rehabilitasyon süresi de kısaltılmış olmaktadır. Bu süreç içerisinde dönemde greftin üzerine gelebilecek olumsuz yüklenmelerden korunmak için breys kullanılmasında fayda olduğuna inanıyoruz. Yanlardan destekli menteşeli ve ayarlanabilir açı ayarı bulunan uzun bacak breysleri bu amaca yönelik olarak kullanılmaktadır. Tedavi ettiğimiz olgularımızda cerrahi sonrası %62,7 sinde hareketli breys uyguladık .Bu olgu grubunda çoğunluk yalnız artroskopik cerrahi ile ön çapraz bağ tamiri yapılandı. Diğer olgularımızın %21,3'ne statik spintler uygulanmıştır.Bu olgularımız ise gelişmiş breyslerin ülkemize kullanıma başlamadan önceki yıllara aittir. Geri kalan olgularımızın %6,5 serbest bırakılmış, %4.1 alçı ile tespit yapılmış,%5,1'indede dosyalarından yeterli bilgi edinilememiştir. ilk 3 -4 haftalık süreç içerisinde grefti üzerine gelecek yüklenmelerden korunmak için olguların %69,7' sinde yük verilmemiş, %26,9' unda kısmen verilmiş, geri kalan %6 olguda bir bilgiye ulaşılamamıştır.
Akut olgularda çapraz bağlara bağlı klinik tablo, semptomatoloji ve fonksiyonel instabilite gelişmesinde diğer bir etken yaralanmanın şiddeti ve beraberinde zedelenen dokulardır. Çünkü ilk zedelenmenin şiddetti daha sonra ortaya çıkacak patolojilerin temelini oluşturmaktadır.Olgularımızda da yalnız çapraz bağ girişimi %33,9 olguda yapılmıştır, geriye kalan %66' lık geniş olgu grubu çapraz bağ patolojileri ile birlikte eşlik eden patolojilere yönelik girişimlerdir. Bu çerçevede çapraz bağ kopukluklarıyla birlikte menisküs lezyonları ve özellikle kıkırdak lezyonları daha sonra prognozun belirlenmesinde önemli bir kriter oluşturmaktadır. Örneğin menisküs lezyonu olmayan bir çapraz bağ cerrahi tedavi sonrası prognozun daha iyi olacağı açıktır. Ancak istatistiki veriler menisküs yaralanmaları gösteren olguların %50 ila %70'inde ön çapraz bağ patolojisi olduğu ortaya çıkmaktadır. Ön çapraz bağ kopukluğunda femur menisküs'ün ve onun arka boynuzunun üzerinden dışarıya döner ve normal noktasından geriye kaçar. Bu sırada oluşabilecek menisküs yırtıklarını menisektomi ile tedavisi ön arka plandaki patolojik hareketleri %30 oranında artırır. Tatmin edici sonuçlar sadece menisküs onarımı ile elde edilebilmesine rağmen, çoğu otör yaralanma tekrarını engellemek için menisküs onarımı ile birlikte bağ tamirini önermektedir.
Çapraz bağ kopukluklarına eşlik eden medial veya lateral ligamentlerdeki instabilitelerde ortaya çıkan semptomlar daha agresif olacaktır. Ön çapraz bağ kopukluklarına eşlik eden tip I ve II kollateral bağ yırtıklarının olması sonucu belirgin bir şekilde etkilememektedir. İzole medial kollateral bağ yaralanmalarının cerrahi onarım gerekmeden tatmin edici bir şekilde iyileştiği konusunda genel bir kanı vardır. Bu kanı cerrahi ve konservatif tedavi edilen 87 olgunun takibi sonrasında elde edilen sonuçlarla da doğrulanmıştır. Fakat kombine iç yan ve ön çapraz yaralanmalarının tedavisinde önceliğin ön çapraz bağa verilmesi konusunda fikir birliği vardır. Çünkü klinik ve eksperimental çalışmalarda iç yan bağda kendiliğinden iyileşme yeteneğinin olduğunu gösterilmiştir. Gelişmeler kombine iç yan ve ön çapraz yaralanması olan olgularda geç valgus instabilitesini engellemek için erken çapraz bağ tamiri faydalı olduğu konusunda birleşmektedir. Ancak birçok retrospektif klinik çalışmaya göre ağır iç yan bağ patolojilerine eşlik eden ön çapraz bağ kopuklarının akut olarak tamiri cerrahi sonrası artrofibrozis ve hareket kısıtlılığı komplikasyonlarında artışla sonuçlanmıştır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda bu kombine kopukluklarının tedavisinde, iç yan bağın iyileşmesi sonrasında, yapılan ön çapraz bağ tamirleri ile artrofibrozis ve sonucundaki hareket kısıtlılıklarının en az düzeye indiği gözlenmiştir.
Ancak ön çapraz bağın lateral kollateral bağ veya dış yan bağla birlikte olan kopmalarında tedavi seçenekleri konusunda tartışma halen devam etmektedir ve sonuçlar iç yan bağla birlikte olan patolojiler kadar yüz güldürücü değildir. Çapraz bağ tamirlerinde posterolateral köşenin patolojileri dikkate alınmadığı taktirde yüksek başarısızlıkla karşılaşma olasılığı vardır ve bu olasılığı önlemek için akut posterolateral kompleks yaralanmalarının da tamirine de gereksinim vardır. Çünkü çapraz bağ tamirlerinin başarısızlıklarının en önemli sebeplerinden biri atlanmış lateral köşe köşe patolojileridir. Ön çapraz bağ yaralanmasına eşlik eden lateral kompleks yaralanması olan olgularda, primer tedavi yöntemi olarak lateral köşe anatomik onarımı ile birlikte çapraz bağ tamirini önerilmektedir. Bu amaca yönelik olarak intraartiküler artroskopik tamir ile kombine edilen primer posterolateral köşe onarımını konusunda da literatürde fikir birliği vardır. Akut dönem içerisindeki ilk üç haftada patolojik yapıların tanısının konmasına daha kolaydır. Cerrahi ne kadar erken uygulanırsa anatomik bileşenleri belirlemek ve primer onarım yapmak da o kadar kolay olur. Kronikleşen olgularda lateral kompleks için patolojik doku alanlarını belirlemek daha zordur ve tedavide de kronik olgulardaki güçlük uzun yıllardır vurgulanmaktadır.
Akut ön çapraz bağ kopukluklarıyla lateral köşenin lezyonlarında ön çapraz bağ için yine patellar tendon'un orta 1/3'ünü otojen greft olarak kullanmaktır. Dize posterolateral yaklaşım patellar tendon insizyonu arasında 6-7cm'lik cilt köprüsü bırakarak yapılır. Olgularda yaralanmış posterolateral yapılarını tespit etmek için herhangi bir artroskopik girişimden önce posterolateral cerrahi yaklaşım planlanması yapılmalıdır. Dizin posterolateralindeki anatomik yapıların görülebilmesi için fasyayı kesen üç adet insizyon kullanılır. Birinci insizyon proksimalde Gerdy tüberkülü ile iliotibial bandın liflerini ayırır. İkinci insizyon iliotibial band posterior sınırı ile biceps femoris kısa başının anteriorundadır. Üçüncü insizyon biceps femorisin uzun başının posteriorundadır. Birlikte peroneal sinire nörolizis yapılabilir. Üç insizyon ile diz posterolateralinin spesifik bileşenlerinin yaralanmaları tespit edilebilir. Patolojilerinin tespitinden sonra ve cerrahinin artroskopik kısmına geçilerek intraartiküler patolojiye yönelik olarak artroskopik ön çapraz bağ tamiri yapılır. Bu işlemden sonra cerrahi posterolateral kompleks yaralanmalara geçilir ve iliotibial hattın derin ve kapsüloosseöz tabakalarının sutur ile direkt onarımı, popliteo-meniska fasiküller menisküse tekrar bağlanır. Biceps kısa ve uzun başlarının kolları, sutur kullanarak posterolateral fibular styloide yapıştırılır.
Fabellofibular bağ, kısa biceps'in kapsüler kolunun distal sonudur ve kısa biceps'in direkt kolunun fibula başına tekrar birleştirilmesi fabellofibular bağı gerginleştirir. Popliteofibular bağın bölümleri fibular stiloidin ucuna dikilir. Popliteus origiosunun avülsiyonunun onarımı ya sütür ile ya da medial femoral korteksteki bir vida üzerinde bağlanan transkondiler sutur ile sağlanabilir.Lateral menisküsün koroner bağ la birleşkesi yırtığı olgularda gastrocnemius ve soleus kasları arasındaki boşluktan popliteal arter ve tibial sinir görülüp ekartasyonundan sonra dikilir. Dikişlerin tespiti ayak iç rotasyonda iken tibia posterioruna anterolateral kuvvet uygulanır ve poterolateral kompleks suturleri bağlanması ile yapılır.
Sonuçlar:
Çapraz bağ cerrahisi yüksek risk cerrahisi olarak değerlendirilmektedir. Sonuçlar cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve sonrasında pek çok faktöre bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Sonuçlara etkin değişkenler konu içerisinde ilgili bölümlerde kısmen vurguladık. Ancak vurgulanmayan tedaviyi üstlenen doktor ve hasta, terapiste bağlı kişisel faktörlerinde varlığı sonuçları direkt olarak etkilemektedir.
Yalnız akut olgular değil 1997 yılındaki Milli Kongrede sunmak üzere retrospektif olarak tarafımızdan hazırlanan olgu dökümü, sonuçlar konusunda aydınlatıcı bilgiler içermektedir. 1987 - 97 yılları arasında Anabilim Dalımızda 233 olgunun 235 dizi tarafımızdan ön çapraz bağ kopukluğu nedeniyle cerrahi tedavi edilmiştir. Arka çapraz bağ kopuklukları bunlara dahil edilmemiştir. 3 eks olan,17 sine ulaşılamayan,20 side yetersiz takip edilen olgular bu seriye dahil edilmemişlerdir. Çalışmaya esas olan ilgili bölümlerde bildirildiği gibi 211 olgunun 215 dizidir. Bu olgularda çapraz bağlara eşlik eden patolojiler %43,2 sinde iç meniskus,%16,7 sinde dış meniskus,%10,6 her iki meniskus yırtığı, %15'inde osteokondral lezyonlar, %8,8 inde kollateral bağ patolojileri,%6 sındada diz çıkığı şeklinde idi. Veriler olgu grubunun yalnızca akut olgulardan oluşmadığını göstermektedir. Yukarıda sunulan ilkeler ve yıllar içerisindeki değişimlere paralel olarak tedavi edilen olgularımızı ortalama 3,2 yıl takip ettik. Bu takip süresi %18,1 olguda 5 - 10 yıl, %38,1 olguda 2-5 yıl, %32 olguda 1 - 2 yıl, %11,6 olguda 6 ay ile 1 yıl arasındadır.
Olgularımızda %75,8 geçirdikleri cerrahi tedavi sonrası aktivasyon düzeylerini değiştirmemiştiler. %24,1 olgumuz ise aktivasyon seviyelerin de cerrahi tedaviyi sonrası yeni düzenlemeler yapmak zorunda kalmışlardır. Cerrahi sonrası ağrı şişlik ve boşalma bulguları olmaksızın profesyonel düzeyde sportif aktivasyon yapan olgularımız %52,5 lik bir grubu içeriyordu. %32,5 olgu sorunsuz orta düzeyde sportif aktivasyon yapabiliyordu. %7,9 olgumuz hafif düzeyde spor yaparken, %6,9 olgu normal günlük yaşamlarını sürdürmekle yetinmişlerdi.
Tedavi sonuçları içerisinde hareket kısıtlılıkları akut olgularda görülme oranı daha fazladır . Bu yüzden akut olgularda görülen hareket kısıtlılığı oluşturan nedenlerden ilkini cerrahi öncesinin ve sonrasının planlanmasında yetersizliktir. İkinci neden greftin izometrik olmayan yerleşimi ve/veya uygulamada yapılan hatalar vardır .Üçüncü aşırı enflamatuvar reaksiyon,diğerleri greftin interkondiler alanda sıkışması,infrapatellar konraktür sendromu,erken hareket için amaca yönelik rehabilitasyonun yapılamaması ve/veya yapılmasında yetersizlik olarak sayılabilir.
Olgularımızda cerrahi sonrası fleksiyon kısıtlılığı %85,3'ünde yok veya 5 dereceye kadardı, %8,3 olguda 6 - 15 derece, %3,2 olguda 16 - 25 derece, %3,2 olguda ise 25 dereceden fazla hareket kısıtlılığı gelişmiştir. Hareket kısıtlılığı olgularımızın yukarıda da vurguladığımız gibi akut ve multipl bağ yaralanması içeren olguların hepsinin birlikte tedavisi sonrası geliştiğini izledik.
Ekstansiyon kısıtlılığı olgularımızın %29' unda 5 dereceyi aşmayacak şekilde idi. Son yıllarda cerrahi sonrası gelişen ekstansiyon kaybının temelinde Cyclops lezyonunun olduğu bildirilmektedir. Cyplops lezyonu,ekstansiyon kaybı ile karekterize,ekstansiyonun da duyulabilen ses gibi bulguda içerebilen ve cerrahi sonrası interkondiler alandaki oluşan granülasyon dokusundan fibröz nodül gelişimine bağlı bir patolojidir. Çapraz bağ cerrahisinin komplikasyonu olan bu patoloji cerrahi sırasında intraartiküler yetersiz debridman ve nochplasti den kaynaklanır. Olgularımızın %1,3'ünde Cyclops lezyonu klinik ve radyolojik tespiti yapıldıktan sonra tekrar cerrahi ile çıkartılmıştır.
Tedavin başarı veya başarısızlığındaki en önemli bulgular KT 1000 ile yapılan ölçümler ve Pivot - Shift testinin varlığıdır. Olgularımızın tümünün cerrahi öncesi KT 1000 değerlerine sahip olmadığımız için bu konuda gerçekçi bir sonuç vermemiz güçtür. Ancak 1995 yılından sonrakilerini değerleri mevcut olup halen takip edilen olgularla karşılaştırılması ilerdeki çalışmalarda anlamlı ve istatistiki sonuçlar çıkaracaktır.Klinik Pivot - Shift bulgusu cerrahi sonrası olguların %69,7 sinde negatifti. Olguların %25,1 +1 pozitif,%5,1 ise + 2 pozitiftir.
Klinik olarak cerrahi sonrası instabilitenin tekrarı, greftin izometrik olmayan yerleşimi,greftin yetersizliği,yetersiz fiksasyon,fiksasyonun kaybı ve varus deformitesi ile ilişkili olarak gelişir.
Tedavinin sonrasında ekstensor mekanizmaya yönelik gelişen problemler,ekstansiyonun erken dönemde sağlanması başlayarak,qudariceps adalesindeki dinamiğin kaybı ile devam eder. Cerrahi sonrası dinamik bir rehabilitasyon probleminin izlememesi yukarıdaki sorunları önce lateral patellar kompresyon sendromuna taşır ve sonrasında ağrılı kondromalazi patella gelişimi ile kısır döngüye sokar.
Tedavide otogreft patellar tendon kullanımı sonrasında patello - femoral kompartmana bağlı şikayetler gelişebilmektedir. Bizim serimizde olguların %41,3 bu konuda bir sorunlarının olmadığını izledik. Ancak bu olgu grubu son yıllarda yaygılaşan agresif ve erken hareket uygulananlardı. %48,8 olguda patello - femoral hafif şikayetler vardı. %7,4 olguda ise ağrılı şikayetleri olmakta idi . %2,3 olguda ise bu şikayetler sesli ve ağrılı idi.
Tedavinin kaçınılmaz ve geç dönenli sonuçlarından bir diğeri ise erken gelişen dejeneratıf değişikliklerdir. Bu etkenin artmasında en önemli belirleyiciler,geç gerçekleştirilen tamirler,bu gecikme ile birlikte patolojinin boyutlarını artarak ilave olan meniskus patolojileri ve/veya daha önce menisektomi geçirilmesi,osteokondral düzeyde gelişen bozukluklar, ve fonksiyonel ve/fizyolojik olmayan stabilitedir. Bu çerçevede dejenerasyonun radyolojik görüntülerdeki izlenimi %80 olguda yoktu .%14,8 olguda radyolojik olarak medial eklem aralığı 4 mm küçük olmak üzere daralmıştı, %15,1 olguda ise orta düzeyde değişiklikler gelişmişti ki buda medial eklem aralığının %50 sinin kaybı olarak nitelendirilmektedir.
Sonuç olarak uluslararası literatürde giderek artan çapraz bağ kopukları, patolojinin giderek epidemi haline dönüştüğünü göstermektedir. Ulusal platformda ise ülkemizin genç ve aktif nüfüsü ile bu patolojilerin artan oranı yakın gelecekte, aynı epidemi ile karşılaşacağımızı işaret etmektedir. Akut çapraz bağ patolojilerinde temel erken klinik tanıdır. Çünkü dokunun kendi kendine iyileşme yeteneği yoktur ve progresif gelişmeler sonrasında oluşacak ahenksizliğin temelini çapraz bağlardaki kopukluk oluşturur. Akut dönem tedavinin niteliği ve sonuçlarını belirleyici kriter dizin aktif veya dinamik stabilizatörlerinin düzeyidir.
Çapraz bağlara yönelik cerrahi yüksek risk içeren bir tedavi olduğu hiçbir zaman unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
Travmatik kökenli diz patolojilerinin tedavisindeki ilk adımı, bacağın immobilizasyonu veya dinlendirilmesi oluşturur. Yaralanmayı takiben dizin istirahata alınması ile birlikte diz eklemi çevresine elastik bandaj sarılır. Bu süre içerisinde diz eklemini yüklenmelerden koruması için koltuk değneği verilebilir. Yine bu süreç içerisinde medikal olarak antienflamatuvar ve analjezik ilaçlarla semptomların azaltılması hedeflenir.
Yukarıda sunulan ilk tedaviyi takiben, yaralanmış dizde yapılacak ikinci aşama klinik muayene bulgularının yardımıyla ön tanıya yönelmektir. Tanı konulmaksızın, uygulanan immobilizasyon 72 saati geçmemelidir. Çünkü günümüzde travmatik bir dizin tedavisinde öncelik, eksremitenin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ile birlikte alt ekstremite kontrollünün sağlanmasına verilmektedir. Bu yüzdendir ki kesin tanıya en kısa zamanda ulaşılarak, o patolojiye yönelik özel tedaviye geçilir.
Kesin tanının konulmasından sonraki tedavilerin belirlenmesinde kişinin; yaşı , aktivasyon seviyesi, instabilitenin boyutları, eşlik eden patolojiler ve genel laksiditesinin olup olmadığı önemlidir. Örneğin eşlik eden patolojiler arasında kemiksel kopma ile birlikte görülen bağ lezyonları erken cerrahi tedavi endikasyonunu doğurur. Bu çerçevede eminentia interkodillariste kopma kırıkları eklem içi kırık tedavi prensipleri içerisinde tedavi edilirler. Aynı şekilde arka çapraz bağın yapıştığı kemikteki ayrılmanın 10 mm den fazla olması cerrahi tedavideki temel kriterdir. Posteriordan yapılan girişimle kırık hattının ortaya konulmasından sonra spongioz vidalarla tespit ideal tedavi yöntemidir.
Günümüzde yaralanmış bir dizin tam bir ahenksizliğe dönüşmesinin arkasında çapraz bağların olduğu kabul edilmektedir. Örneğin ön çapraz bağ kopukluğu sonrası sportif aktivasyonları sırasında, zıplama, dönme, ani duruşları içeren hareketlerde semptomlar daha belirginleşir. Tedavi alternatiflerimizden, konservatif yöntemler ön çapraz bağ için tam çözüm olmamaktadır. Çünkü bağın kendiliğinden iyileşme kapasitesi büyük oranda yoktur. Son yıllarda genç ve aktivasyon seviyesi yüksek popülasyondaki ön çapraz bağın tedavisinde cerrahi yöntemler tercih edilmektedir. Ön çapraz bağın yerine ligamentum patellanın 1/3 orta bölümünün artroskopik yöntemle tamiri, altın standart olarak kabul edilmektedir . Her iki uçtan kemikli blok içerecek şekilde ligamentum patella'nın orta 1/3 bölümünün ön çapraz bağ yerine greft olarak kullanılmaktadır(Şekil 14).
Gelişen artroskopik cerrahinin sunduğu olanaklar ile yapılan ön çapraz bağ tamirleri ile minimal cerrahinin avantajları elde edilmiştir. Artroskopi ile artrotomiyle elde edilenden daha kısa süre ağrısız ve daha geniş hareket serbestliğine ulaşılmıştır. Patellar tendonla yapılan ön çapraz bağ tamirleri sonrasında görülen patello femoral şikayetlerden dolayı , hamsing tendonları ile yapılan artroskopik ön çapraz bağ tedavileri giderek yaygınlaşmaktadır. Bu gün için cerrahi tedavideki ,seçenekler otoloğ greftlerin sayesinde başarılı olmaktadır.
Ancak ileri yaşlarda ve sedanter hayat yaşayan kimselerde ön çapraz bağ kopukluğuna bağlı semptomatik bulgular çok fazla değilse konservatif tedavi uygulanmalıdır. Konservatif tedavinin hedefi aktif kas gücü ile eklem üzerinde dinamik bir kontrol kuvvetinin sağlanmasıdır. Bu şekilde ön çapraz bağ eksikliği ile ortaya çıkabilecek fonksiyonel eksiklikler önlenmiş olunur.
Günümüze kadar akut ve izole arka çapraz bağ yaralanmaları için genel tedavi ilkesi, cerrahi tamirinin gerekli olmadığı yönündedir. Yapılan arka çekmece testinde yer değiştirmenin karşı dize oranla 10 ila 15 mm.'den fazla olması arka çapraz bağın yanı sıra , diğer bağ harabiyeti anlamına gelir ki buda cerrahi tedavi gereksinimi doğurur. Günümüzde arka çapraz bağa da yönelik olarak artroskopik tamir yöntemleri ile greft olarak otojen dokular ve allogreft kullanımı önerilmektedir.
Tedavi alternatiflerimizden olan konservatif yöntemler günümüzde özellikle iç yan bağ lezyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir. Tip I ve tip II iç yan bağ lezyonları konservatif tedavi edilebilmektedirler. Bu yüzden uygulanan ilk semptomatik tedavi, bulgulara göre 2 ila 3 haftaya kadar uzatılabilinir .Bundan sonra iç yan bağa özel konservatif tedavi çerçevesindeki güçlendirme 4- 6 hafta devam eder. Konservatif tedavinin istisnası menisküsün iç yan bağ dan longitudinal ayrılması ve eşlik eden lezyonlarla birlikte tip III kopuklardır ki bunların diğer lezyonlarla birlikte artroskopik olarak cerrahi tedavisi mümkündür.
Lateral kollateral bağ veya dış yan bağın yaralanmaları , yine iç yan bağ yaralanmaları gibi ele alınabilinir. Ancak bağın iç yan bağ gibi olmayan sınırlı yapısı, tip II ve III lezyonlara sahip aktivasyon seviyesi yüksek sporcularda cerrahi tedaviyi gerektirir. Cerrahi ne kadar erken uygulanırsa anatomik bileşenleri belirlemek ve primer onarım yapmak da o kadar kolay olur. Kronikleşen olgularda lateral yapılar için sekonder tamir gerekebilir. Ancak sekonder tamir için görüş birliğine varılan tek bir yöntemin olmaması konunun gelişmelere açık olduğunu göstermektedir.
Dr. Mehmet S. Binnet
İlk ÖÇB tamiri 1917 yılında Hey-Groves tarafından tarif edilmesinden bu güne, birçok farklı teknik ve sayısız modifikasyon yayınlanmıştır. Bu gereksinimi doğrular nitelikteki ön çapraz bağ yaralanmaları günümüzde, adeta epidemi haline dönüşmüştür (6). ABD'de her yıl ortalama 60000 ile 75000 olguya ön çapraz cerrahisinin uygulanmaktadır (36). Son on yılda geniş popülasyonlara ulaşmada, fonksiyonel instabiliteye bağlı semptomlarda gerileme ve aktivitelere geri dönüş yönünde ki sonuçlar etkin olmuştur. Başarılı sonuçlara ulaşma kolaylaştıkça ÖÇB'a yönelik girişimlerin sayısında da belirgin bir artış görülmüştür. Uluslararası literatürdeki gelişmelere paralel olarak ulusal alanda da ÖÇB'a yönelik girişimlere ilgi artmıştır. Bu girişimlerde uygulanan artroskopik teknikler ve hızlandırılmış rehabilitasyon programları sayesinde morbidite de azalmıştır (14). ÖÇB tamiri sonrasında, %75-%95 oranında uzun dönemli başarı ile birlikte, stabilitenin restorasyonu ve cerrahi öncesi aktivasyona dönüş bildirilmektedir. Geriye kalan %5-%25 oranındaki sonuçlar ise olumsuzdur (23,36,37). Literatür verileri cerrahi sonrasında ÖÇB greftlerinin stabilizasyonunun yetersiz olduğu olgu grubunun varlığını doğrulamaktadır. Primer ÖÇB rekonstrüksiyonu geçiren olguların ortalama %8'inde rekürren instabilite ve greft yetersizliği geliştiği bildirilmiştir (58). Bu oran en yaygın ÖÇB cerrahisi yapılan ABD'de yılda 7500 revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonu gereksinimi olduğunu göstermektedir. Ülkemizde de giderek artan bir oranda gerçekleştirilen primer ÖÇB girişimleri de, uluslararası literatüre paralel olarak potansiyel olumsuzluklara adaydır (7). Bu oranın, deneyimleri giderek artmakta olan ulusal platformda, daha yüksek değerlere ulaşması da kaçınılmaz bir gerçektir (Şekil 1).
Cerrahi sonrası olumsuz sonuç olasılığı olan, tek girişim ÖÇB tamiri değildir. Olumsuzluğun giderilmesi için yapılacak revizyon girişimleri primer tamir sonrası öncelikli tedavi seçeneğidir. Bu gereksinim primer girişim uygulayıcılarının, potansiyel komplikasyonlardaki revizyonlarda da yeterliliğini gerektirir. Çalışmamızda revizyona gereksinim doğuran yetersizliklerin, nedenleri, revizyon ÖÇB cerrahisindeki bazı teknikler ile birlikte donör doku seçenekleri, deneyimlerimiz çerçevesinde sunulacaktır.
SINIFLANDIRMA
Rekürren instabiliteli olgulardaki başarısızlık nedenleri primer girişimlerden daha geniş boyuttadır. Bu yüzden başarısızlık nedenlerini bireysel veya girişimlere özel değil de, genel olarak ele almak gerekir. Bu güne kadar ÖÇB cerrahisi sonrası görülen başarısızlık nedenlerinin sınflandırılması Fu ve Getelman tarafından artan deneyimlerin ışığı altında yapılmıştır (23,36,37,51). Son sınıflandırmadan bir önceki sınıflandırma olan Fu ve ekibine göre başarısızlık nedenleri; teknik hatalara, greft uyumsuzluğuna ve travmaya bağlı olarak üçe ayrılmaktadır (36,37). Bu faktörler tek tek oluşabildiği gibi birarada da gelişebilmektedir. Getelman ise başarısızlıkları dört gruba ayırmıştır. Buna göre, teknik hatalara, biyolojik faktörlere, travmaya ve sekonder stabilizörlerin yetersizliğine bağlı başarısızlıklardır (Tablo 1)(23). Bu sınıflandırmanın Fu'nun yaptığı sınıflandırmadan farkı sekonder stabilizörlere bağlı başarısızlıkları teknik başarısızlılarla birleştirmeyip ayrı bir grup olarak değerlendirmesidir (36,40,58). Ancak sekonder stabilizörlere bağlı başarısızlık mekanizmalarının yanlış yerleştirilmiş tünel veya yetersiz gerilmiş greft başarısızlık mekanizmalarından farklı olduğu unutulmamalıdır.
Bu çerçevede primer ÖÇB girişimlerindeki başarısızlık nedenleri:
1. CERRAHİ TEKNİĞE BAĞLI BAŞARISIZLIK NEDENLERİ:
Revizyon gereksinimi olan olgulardaki başarısızlık nedenleri içerisinde teknik hatalara bağlı olanlar en sık karşılaşılanlardır (23,37,57,58). Bu çerçevede anatomik olmayan tünel yerleşimi, yetersiz notchplasti, uygun olmayan greft gerginliği, yetersiz greft tesbiti ve yetersiz greft materyali gibi teknik hatalar, revizyon olgularının %77'nin etyopatogenezini oluşturur (23).
Anatomik Olmayan Tünel Yerleşimi:
Cerrahi olarak çapraz bağın anatomik kopyasının gerçekleştirilmesi zordur. Ayrıca bağın yerine uygulanacak greftlerin fossa interkondillaristeki konumu ve çevre anatomik yapılarla karşılıklı ilişkileri tedavi sonuçlarını etkileyen temel faktörlerdendir (13). Bu amaç doğrultusunda tünellerin lokalizasyonlarının greftin hareket arkı boyunca izometrik olması gereklidir. Teknik yetersizliklerin %70-80'inin tünel malpozisyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir (58). ÖÇB deformasyona uğramadan önce sadece küçük bir miktar gerilmeye dayanabilir ve uygun olmayan şekilde yerleştirilen tüneller giderek artan greft gerginliğine neden olurlar. Aşırı gerilmeye maruz kalan ve yanlış yerleştirilmiş greftler, sıkışarak veya gevşeyerek başarısızlığa zemin hazırlarlar.
Cerrahi uygulama içerisinde tünel yerleşimi için en sık yapılan hata femoral tünelin lokalizasyonunda yoğunlaşmaktır (23,27,36,58). Çok fazla anteriora yerleştirilmiş femoral tünele yerleştirlen greftler, fleksiyonda aşırı gerilmeye maruz kalırlar (Şekil 2). Bu yapılanma ya hareket kısıtlılığıyla birlikte fleksiyon kaybına ya da gerilerek uzayan bir greft ile gevşemeye yol açar. Anteriora yerleştirilmiş bir greft sonrasındaki gevşeme, ekstansiyonda laksite oluşturarak başarısızlığa neden olur.
Benzer bir şekilde, posteriora yerleştirilmiş greft, fleksiyonda laksite veya ekstansiyon kaybına yol açacaktır. Artroskopik yöntemler ile greftin saat 12 pozisyonununda veya tama yakın santral yerleşiminde, antero-posterior planda hareket kontrol edilebilmesine karşın, pivot shift'in varlığı ile instabilitenin rotasyonel komponentini devam ettirecektir (19) Tekrarlayıcı pivot shift hareketleri ise instabilite semptomatolojisinin tekrarına yol açarak başarısızlığa zemin hazırlar. (3,4,12)
Tibial tünel cerrahi hatayı daha affedicidir ve greftin liflerinin uzunluk değişiklikleri üzerinde daha az etkiye sahiptir. Ancak yine de yerleşimi önemlidir. Tibial tünelin anterior yerleşimi greftin ekstansiyonda sıkışmasına ve fleksiyonda aşırı gerilmesine neden olur. Howell ve Taylor uygun tünel yerleşimine yönelik olarak notch'ta sıkışmadan veya impingementden korunmak için dizin tam ekstansiyonunda iken tibial tünelin Blumensaat çizgisinin posterioruna doğru eğimli olmasını önermektedirler (31) (Şekil 3). Ancak tibial tünelin posteriora yerleşimi fleksiyonda aşırı laksite ile sonuçlanır. Tunelin medial veya laterale yerleşimi greftin noch'un duvarlarlarına sıkışması ile, kronik sinovit ve artmış laksiteye neden olur (43).
Yetersiz Notchplasti:
Ön çapraz bağ tamiri sonrasında interkondiler notch yeni greftin tüm hareketlerine olanak tanıyacak kadar geniş ve uygun olmalıdır (13). Çünkü uygulanan greft genellikle doğal ÖÇB'dan daha büyüktür ve bu nedenle daha geniş bir hareket alanına gereksinim vardır. Aksi halde süregen hareketler greft üzerinde sıkışmaya yol açarak, greftin beslenmesini ve hücresel çoğalmayı etkileyerek başarısızlığa zemin hazırlar. Greftlerin sıkışmasını değerlendirmek amacıyla cerrahi sonrası Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanılmaktadır (19,30,58). Sıkışma olmayan greftler bir tendon gibi homojen düşük yoğunlukta sinyale sahiptirler (Şekil 4). Sıkışma olan greftler de ise, gövdesinde daralma olduğu anlamına gelen, düzensiz artmış sinyal gözlenir (30). Bu çerçevede sıkışma en fazla lateral femoral duvar üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bu bölgedeki sıkışmanın engellenmesi için notchplastinin lateral meniküsun posterior boynuzu görünmesine olanak tanıyacak kadar uzatılması önerilmektedir (35). Notch'daki sıkışma yalnızca graft üzerindeki olumsuz etkilerinin yanısıra ekstansiyon kaybına yol açarak siklops lezyonu oluşumuna da zemin hazırlayabilir.
Uygun Olmayan Germe:
Başarılı bir tamir için cerrahi sırasında greftin uygun gerilmesi temel faktörlerdendir. İdeal gerginlik, greftin uzunluğuna, sertliğine, viskoelastisitesine, uygulanan germe kuvvetine ve fiksasyon sırasında bacağın pozisyonu gibi bir dizi değişkene bağlıdır (35). Tesbit öncesi yetersiz gerilen greftler, erken dönemde gevşemeye ve sonrasında laksitenin tekrarlamasına neden olurlar. Muneta ve arkadaşları yetersiz ön-germe sonucu kollajen doku grefti üzerindeki yetersiz mekanik yük nedeniyle instabilitenin tekrar oluşacağını gösterilmişlerdir (42). Bunun yanısıra fazla gerilmiş greftler de farklı bir olumsuzluğa yol açabilmektedir; aşırı germe diz hareketlerini kısıtlayabildiği gibi, damarlanmada gecikmeye yol açarak greftin inkorpore olmasını engellerler. Yoshiya ve ark. köpeklerde greft üzerine düşen yükleri incelemeleri sonrasında germe kuvvetlerindeki artmanın damarlanmada azalmaya, greftin inkorporasyonunda gecikmeye ve greftte miksoid dejenerasyon gelişmesine neden olduğunu götermişlerdir (59). Tüm bu olumsuzluklar cerrahi sonrası greftin başarısızlığına yol açan nedenlerdendir.
Uygun germe kuvveti hakkında farklı önerilerde bulunulmuşsa da, bunlar deneysel olarak kanıtlanmamıştır. Kemik-patellar tendon-kemik (BTB) greftleri için diz 10-15 derece fleksiyonda 5-10 lb'luk germe kuvveti uygulanılanılarak yapılan tespitler önerilmektedir (Şekil 4). Hamstring greftler ise diz 20-30 derece fleksiyondayken biraz daha fazla kuvvet harcayarak (10-15 lb) tespit edilmelidir. Butler (18), Burks ve Daniel (17) ve Grood (28) biyomekanik çalışmaları ile optimal normal eklem kinematiğinin korunması için 20-40 N ön-germenin gerekli olduğu bildirilmiştir. Pratik olarak fiksasyon öncesi grefti germeden önce dize tekrarlayıcı fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yaptırılmasında yarar vardır. Bu uygulama ile stressin azaltılmasına bağlı olarak laksite miktarı da düşecektir; ancak tesbite kadar da gerginliğin kaybedilmemesi gerekir (15).
Greft fiksasyonunda veya tesbitinde başarısızlık:
ÖÇB tamirinde greft fiksasyonu erken başarı için önemlidir. Günümüzde geçerli ve erken diz hareketleri üzerine kurulan rehabilitasyon protokolleri için fiksasyonun, grefti uygun pozisyon ve gerginlikte tutabilmesi gereklidir. Greftin inkorpore olması için ortalama 6-12 haftaya gereksinim vardır. Bu süre tendon - kemik greft uygulamalarında, yumuşak doku içeren greft uygulamalarına göre daha erkendir. Bu süreç içerisinde tesbitin güvenliği erken aktif veya sportif yaşama dönüş için temeldir (14). Başarı ile yakın ilişkili olan tesbit teknikleri, başarısızlığa da zemin hazırlayacak yetersizliklere de sahiptir.
Kemik-tendon-kemik greftlerin tesbitinde en yaygın uygulanan interferans vidalarındaki (İnterferance Screw, Smith Nephew Endoscopy) yetersizlik, tibia kemik bloğun tünelde ilerlemesi veya fiksasyonun kaybı şeklinde gelişebilir. Femoral fiksasyonda ise vidanın farklı bir yöne yerleştirilmesi, tesbitten sonra eklem içerisine girmesi, yivlerinin bağı zedelemesine yol açarak başarısızlığa zemin hazırlar (Şekil 5). Ancak bu olumsuzluklardan önce vidanın teknik yeterlilikle konulması da gereklidir. Tünelin boyuna uygun vida kullanılmaması gelişecek potansiyel komplikasyonlara yol açar (Şekil 6,7). Diğer bir olumsuzluk greftteki sütürlerin vida tarafından kesilerek yeterli tesbit gücüne ulaşılamamasıdır (41). Hamstring greft fiksasyonunundaki yetersizlik bu teknik için geliştirilen çapaların (Endobutton-Smith Nephew Endoscopy) uygun olmayan pozisyon veya kemiği tutmayan, yumuşak doku fiksasyonu nedeniyle olabilmektedir.
Kuvvetleri değerlendirilmiş diğer fiksasyon yöntemleri içerisinde; staple ile tesbitte tesbitin distalindeki greftte nekroz, button tesbitinde gevşeme veya buttonun kırılması, klasik vida ile tesbitte yivlerin sütürleri kesmesi veya sıklıkla tesbitteki zayıflıktan kaynaklanan gevşemelere yol açar.
Greftin Yetersizliği:
Doğal ligamentler hareket arkı boyunca değişik yüklere dayanarak stabiliteyi sağlarlar. Yapılarında bu amaca yönelik olarak değişik uzunluklarda kalın ve ince kollajen lifler vardır. Greft ise doğal ligamentten farklı olarak, eşit uzunlukta, küçük çaplı, paralel liflere sahiptir (2,20) Bu yapılanmanın ÖÇB'dan farklı olması zaman içerisinde greftin yetersizliğine yol açabilir.
Ön çapraz bağ yüklenmelerini tolere edecek greftin morfolojik boyutları da tedavi sonuçlarını etkileyebilmektedir. Kemik-tendon-kemik greftleri 10 mm'den ince olmamalıdır (Şekil 8). 9 mm veya daha küçük çaptaki greftler kendilerinden beklenen optimum iyileşme için yetersiz kalmaktadır. Aynı sorun semitendinosus tendonlarının tek veya çift kat kullanımları ile yaşanabilmektedir. Greftin mevcut mikroskopik düzeydeki yetersizliği eğer morfolojik olarak desteklenmezse, olumsuz sonuç kaçınılmazdır.
Uygulanmış veya uygulanacak greftlerin biyomekanik ve histolojik karakterleri ve donör bölge morbiditeleri açısından aralarında büyük farklılıklar vardır. Bu farklılıklar konusundaki deneyimlerimiz 1981 yılında Insall'un bildirdiği ve greft olarak kemik bloklu iliotibal bantın intraartiküler transferi uygulaması sonrasında başlamıştır. Olgularımızın düzenli takipleri greftin biyolojik ve biomekanik özelliklerinin zaman içerisindeki yetersizliğini göstermiştir (3). Sonuçlarımızın uluslararası yayınımızda da bildirdiğimiz gibi greftin biomekanik yetersizliği revizyon gereksiniminin ilk nedenidir (12). Zaten bu gereksinim tedavi yöntemini değiştirmemize temel olmuştur (6,14).
Aynı farklılık sentetik greft uygulamalarında da karşımıza çıkmıştır. Özellikle 80'li yıllarda travmatik spor cerrahisinde sentetik dokuların kullanılması patlama yapmıştır. Ancak primer ÖÇB tamirinde suni implantların kullanılması sonuçların kötü olmasıyla uzun sürmemiştir. Yapılan sayısız klinik ve deneysel çalışma ÖÇB yerine kullanılacak tüm sentetik materyallerin histolojik, immunolojik veya mutajenik yan etkilerini göstermiştir. Deneyimler biyolojik olarak rejenere olmayan tüm ligamentlerin aşınma partiküllerinden dolayı sinovial reaksiyona sebep olduklarını göstermiştir (39,49).
Anatomik ve biyomekanik çalışmalar ÖÇB'a yönelik fizyolojik yüklenmelerin, sentetik bağlarla yapılan in vitro laboratuar testlerindeki bulgulardan çok daha karışık olduğunu göstermişlerdir. ÖÇB'ın helikal üç boyutlu yapısı; femoral ve tibial yapışma yerleri, kemik ve ligament geçiş yerlerindeki değişen elastisite modulusu ve kompleks kollajen lif dağılımı, tipi ve orientasyonu gibi fizyolojik parametreler şu anda piyasadaki hiçbir prostetik bağ ile yerine konulamamaktadır.
2. BİYOLOJİK BAŞARISIZLIK:
Günümüzde primer çapraz bağ tamiri için yaygın olarak otogreftler kullanılmakta ve anatomik greft yerleşimi ile eklem kinematiğinin restorasyonu hedeflenmektedir. Bu amaç doğrultusunda otogreftgreft olarak tüm kollajen dokular denenmiş olmasına karşın, en popüler olanları kemik-tendon-kemik ve 2, 3 veya 4 kat yapılmış semitendinosus ve/veya grasilis tendonlarıdır. ÖÇB yerini alması için seçilecek tüm dokular, ister allogreft ister otogreft olsun, biyolojik olarak doğal ligamentten farklıdır. İnstabiliteyi engellemek amacı ile cerrahi olarak eklem içerisine yerleştirilen kollajen doku tekrar yapılanma işleminden geçerek organize bir skar dokusu geliştirmektedir (20) Bu değişim "ligamentizasyon" (1) olarak adlandırılır. Ancak burada yeni bir ligament yaratılmadığı için bu yanlış bir isimlendirmedir.
Tamiri takiben herhangi bir travma hikayesi veya saptanabilir teknik bir hata olmaksızın instabilite ile karşılaşılan olgularda öncelikle biyolojik başarısızlık düşünülmelidir (40). Biyolojik başarısızlığın olası nedenleri avaskülarite, immunolojik reaksiyon ve stresten korunmadır. Başarılı bir biyolojik inkorporasyon için vaskülarizasyon, hücresel çoğalma ve matriksin tekrar yapılanması gereklidir (20). Buna biyomekanik yüklenmeler, greftin pozisyonu, gerginliği ve alıcının immunolojik cevabı etkili olur. Ancak tüm faktörlerin birarada uygun etkileşimi ile başarılı sonuçlara ulaşılır.
Allogreft uygulamalarında ligamentizasyon süreci gecikebilmekte ve daha az homojen olabilmektedir (35). Taze patellar tendon allogreftleri diğer rejeksiyon cevaplarında olduğu gibi lenfosit ve plazma hücresi içeren belirgin iltihabi yanıt oluşturmaktadır (2). Ancak derin dondurma ile bu iltihabi yanıt en aza indirilebilirse de; greftin immunolojik cevap oluşturma potansiyeli süreklidir. Harner, otogreftler kullanıldığında görülmeyen, donör lökosit antijenlerine karşı immunoglobulin G antikor üretimini göstermiştir (29). Bunun yanında bazı yazarlar, allogreft kullanımı sonrasında, otogreftlerde rastlanmayan, postoperatif kemik tünelinde büyüme tesbit etmiştirler (22,35) (Şekil 9). Gamma radyasyon, kuru dondurma, etilen oksit gibi sterilizasyon işlemleri de grefti zayıflatıp ligamentizasyonu geciktirebilmekte ve hatta engelleyebilmektedirler. Radyasyonla starilizasyon ile virüslerin öldürülmesi kısmen sağlanabilse de, greftin kollajen yapısını değiştirerek kuvvetini azaltmaktadır (24,52). Etilen oksit ile yapılan çalışmalarda etilen oksitin yıkım ürünü olan etilen glikol'ün kronik rekürren effüzyonlara ve kemik tünellerde kistik değişiklikler ile birlikte kemik ve kollajen greftte rezorpsiyona neden olduğu gösterilmiştir (34,53). Bu nedenle etilen oksit kullanarak yapılan sterilizasyon artık önerilmemektedir. Ancak bu olumsuzluk ülkemizdeki allogreft uygulamalarında daha fazladır. Doku bankaları tarafından denizaşırı ülkelere gönderilen allogreftlerde uygulanan etilen dioksit veya yüksek doz radyasyonla sterilizasyon, ülkemizdeki uygulamalarda başarısızlık riski yaratmaktadır. Her ne kadar teknik ve bireysel faktörlere bağlı gelişirse de, enfeksiyon ve artrofibrozis biyolojik başarısızlık kategorisinde ele alınmaktadır. ÖÇB tamirinden sonra enfeksiyon seyrek görülmekte ise de, sonuçları yıkıcı olabilmektedir. Literatürde bu konuda olumsuz veriler çok değilse de, problem ulusal platformda cesaret kırıcıdır (Şekil 10). Çünkü enfeksiyon erken dönemde ağır septik artrit gelişetirebildiği gibi, enfekte materyellere bağlı olarak geç dönemli veya kronik seyirli de olabilmektedir.
Erken dönemli septik artrit tanısı konulduğu anda eklem yıkanmalı, debride edilmeli ve kültür sonuçları edinilene kadar geniş spektrumlu antibiyotik verilmelidir. Greftin çıkarılması kararı olguya göre verilmelidir. Karar vermek için enfeksiyonun derecesi, etken organizma, greft tipi ve fiksasyon tipi göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak sentetik ligamentlerin, enfeksiyonun varlığında çıkarılması konusunda fikir birliği vardır. Klinik muayene ve laboratuar değerleri normal olduğu takdirde 6 hafta sonra revizyon düşünülebilir (55).
Artrofibrozis ve infrapatellar kontraktür sendromları belki de en rahatsız edici başarısızlık nedenleridir. İkincisinin doğal seyri ÖÇB'dan yoksun bir dizdekinden daha kötüdür (51). Fibrozis hareket arkında belirgin kısıtlamaya neden olur. Fibrozis inraartiküler alanda suprapatellar bölge, medial ve lateral resessuslar ve son olarakta anterior bölgede gelişir. Eklemin anteriorunda gelişen patella infera ve beraberinde gelişen ekstensor mekanizma lezyonları patello femoral ağrı ile kliniğe yansırlar (Şekil 11).
Tibial tünelin eklem içine açıldığı alanda gelişen granülasyon dokusu üzerinde gelişen fibrotik nodül oluşumu özellikle ekstansiyonda mekanik blok oluşturur. Cycplos lezyonu olarak adlandırılan bu patoloji ekstansiyon kısıtlılığı ve duyulabilen bir ses yaratarak rahatsızlık veririr (Şekil 12). Doğal olarak tüm bu üç patoloji de revizyon gereksinimi doğurabilen lezyonlardır. Tedavinin amacı hareketin restorasyonudur. Bu da sıklıkla manipulasyon, debridman, fibrozisin çıkarılması, kapsülotomi, medial ve lateral retinaküler gevşetme, fat pad'in eksizyonu, notch'un debridmanı ve greftin çıkarılmasına kadar uzanan bir dizi revizyon girişimini gerektirebilir. Bu patolojilerin restorasyonunda, öncelikle amacın hareketin tekrar sağlanması olduğu ve instabilitenin tekrar meydana çıkabilme olasılığının olduğu da unutulmamalıdır (33,47,50).
3. TRAVMATİK BAŞARISIZLIK:
İki tip travmatik başarısızlık vardır; ilki erken travmatik başarısızlık olup, greft inkorporasyonu tamamlanmadan gelişen bir travma sonrasındadır. İkincisi ise sorunsuz bir cerrahi sonrasında normal aktivitelere geçilmesi ile gelişen yaralanma sonrasında olmaktadır. Agresif fizyoterapi erken başarısızlıklarda en önemli rolü oynamaktadır (26,58). Günümüzde önerilen hızlandırılmış rehabilitasyon protokolleri ile greft gevşeme riski artmakta ve bu nedenle fiksasyon güvenliği gereklidir. Çünkü greft erken rehabilitasyon döneminde en zayıf halindedir ve aşırı yüklenme veya erken agresif aktiviteler olumsuz sonuçlara zemin hazırlar. Revizyon ÖÇB cerrahisinde başarısızlığın bir diğer nedeni de ligament iyileşmesinde veya greft inkorporasyonundaki yetersizliktir. Cerrahi sonrasında yapılan kontrol artroskopilerinde bazı greftlerde yetersiz kollajen organizasyon bozukluğunun yanısıra az veya hiç revaskülarizasyona rastlanmamıştır (23).
Teknik olarak iyi yapılmış rekonstrüksiyon sonrası geç dönemde tekrar yırtık görülmesi seyrektir. Revizyona yol açan multipl faktörlerler içerisinde travmatik tekrar yırtıkların gerçek insidansı bilinmemektedir. Ancak genel kanı yüksek olduğu yönündedir. Sporcularda travmatik tekrar yırtığın insidansı %5-10 arasında bildirilmiştir (27,36). ÖÇB tamirini takiben sorunsuz aktif sportif yaşama dönen olgular, cerrahi öncesinde olduğu gibi yine yaralanma riski ile karşı karşıyadırlar. Bu risk sporcularda normal popülasyondan daha fazladır. Literatürde ise revizyon yapılan olguların %43'ünün nedeninin travmatik olduğunu bildiren yayınlar vardır (58). Her ne kadar başarısızlık tekrar yaralanmaya bağlıymış gibi görünse de dikkatli bir değerlendirmenin rekürren instabiliteye neden olan başka faktörleri de ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
4. SEKONDER İNSTABİLİTELERE BAĞLI BAŞARISIZLIKLAR:
Ön çapraz bağ gibi primer engelleyici bir yapı koptuğu zaman eğer sekonder restrain veya engelleyici yapılar sağlam ise laksitenin boyutları küçüktür. Eğer sekonder restrainler fonksiyonel olarak yeterli değilse az bir zorlama ile aşırı laksite gelşebilir. Kronik ÖÇB yetersizliği olan dizlerde anterior translasyonu tamponlayan sekonder stabilizörler de zaman içerisinde zarar görür. Yetmezlik başlangıçta mikro düzeyde iken ileride geniş fibriler hasar gözlemlenir. Bu da klinik olarak yüklenmelerdeki yetersizlik olarak yansır.
Gerek primer gerekse revizyon girişimlerinde eklemlerin tüm yapılarını restore etmek gerekirse de öncelikle primer kaybı yerine koymak asıl hedeftir. ÖÇB grefti ilk 6 ay içinde anterior sınırlayıcı olarak çalışır; eğer sekonder engelleyici yapılarda yetersizlik varsa daha fazla stabilite gerektiren hareketlerde instabilite tekrarlar (44). O'Brien ve arkadaşları (48) primer ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmış 80 dizin postoperatif dönemde boşalma hissiyle birlikteki klinik instabilitelerinde, tanımlanmamış ve eşlik eden ligamentöz instabilite varlığı saptamışlardır. Benzer şekilde, Getelman (23,52) revizyon olgularında posterolateral ve anteromedial rotasyonel instabilite gibi tanınamamış eşlik eden laksite mevcut olduğunu göstermiştir. Bu çerçevede MCL III dereceli yaralanmaları, postero medial köşe, postero lateral köşe ve PCL nin III dereceli lezyonlarına yetersiz yaklaşımlar revizyona yol açabilecek niteliktedir (4,11).
Menisküslerın temel fonksiyonları arasında sekonder sınırlayıcı olarak eklemin stabilitesine yaptıkları katkılar önemlidir (5,9). Menisküs lezyonlarının %70'nin ÖÇB lezyonlarına eşlik etmesi primer tamirin en önemli parçasını oluşturur. ÖÇB lezyonuyla birlikte olan menisküs lezyonlarının tedavisinin menisektomiyle yapılması izole ÖÇB yırtığına oranla A-P translasyonu %30 oranında arttır. Bu yüzdendir ki günümüzde epidemiyolojik hale gelen ÖÇB tamirlerinin başarısı için menisküs tamiri, ve menisküs tamirlerinin başarısı için de bağ tamiri gereklidir (5,9).
Primer tamirin sonucunu olumsuz etkileyen bir diğer eşlik eden lezyon agresif kıkırdak yaralanmalarıdır. Bu durumlarda sadece ÖÇB'ın tamirine yönelik girişimler uzun vadeli başarısızlığa adaydır (7).
Her ne kadar diğer yazarlar da yukarıda bahsedilen fenomenlerin önemini vurgulamışlarsa da sekonder instabilitelere bağlı başarısızlıkları kendi teknik başarısızlıkları içerisinde sınıflamayı tercih etmişlerdir. Bu nedenle bu tip serilerde gerçek insidansın saptanması zordur.
Revizyon ÖÇB Rekonstrüksiyonunda cerrahi öncesi hazırlık:
Ön çapraz bağ cerrahisi temelde risk cerrahisi olarak kabul edilir. Kaldı ki revizyon cerrahisi daha karmaşık ve teknik olarak deneyim gerektiren bir cerrahidir. Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonlarının planlanmasında öncelikle revizyona yol açan etyopatogenezin tesbitinden sonra aşamaları şu şekilde sayabiliriz.
Revizyon öncesi değerlendirme:
Birçok nedenden dolayı başarısız bir ÖÇB rekonstrüksiyonunun revizyon öncesi değerlendirilmesi önemlidir. Bu basamakta gerek cerrahi gerekse kişisel beklentilerde gerçekçi olmak zorunluluğu vardır. Çünkü revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası sonuçlar primer cerrahi kadar iyi değildir. Yapılacak girişimin bir kurtarma girişimi olduğu gözardı edilmemelidir. Yanlış beklentiler teknik olarak başarılı bir revizyonu subjektif olarak başarısız kılabilir (55). Amaç rezidüel instabilitesi veya revizyon gereksinimini yaratan bulguların en aza indirilerek günlük yaşam aktivasyonlarının yerine getirilmesidir. Bu çerçevede spora dönüşteki yetersizlikler de gerçekçi bir şekilde ortaya konulmalıdır.
Preoperatif değerlendirme amaca yönelik alınan hikaye ile primer girişim, postoperatif rehabilitasyon ve aktiviteye geri dönüş basamaklarının ve instabilitenin tekrarladığı sürenin değerlendirilmesini içermelidir. Revizyon düşünürken ağrıdan çok instabilite göz önünde bulundurulmalıdır. Fizik muayene sırasında bir miktar laksite gösteren ağrılı bir diz, rekürren instabilitesi olan dizden daima farklıdır. Ağrı laksiteye neden olan faktörlerden bağımsız olabilmekte ve ağrıya neden olan sebepler araştırılmalıdır. Enfeksiyon bulgusu olabilecek tüm ipuçları dikkatle değerlendirilmelidir. Hastanın yürüyüşü, dizin doğrultusu ve stabilitesi kontrol edilmeli ve hareket arkı ile krepitasyonun varlığı not edilmelidir. Primer instabilitenin yanısıra, sekonder stabilizörler dikkatle değerlendirilmelidir. Gözden kaçmış laksitenin revizyon rekonstrüksiyon cerrahisinin başarısını veya başarısızlığını belirleyen faktör olabileceği unutulmamalıdır.
Radyodiagnostik bulgular içerisinde tünel osteolizisine dair bulgu varsa defektin daha iyi anlaşılabilmesi için bilgisayalı tomografi (BT) veya NMR görüntüleme uygulanabilir (56) (Şekil 5).
Önceki kayıtlar, özellikle ilk ameliyatın raporu, prognozun tahminine yarayacak ve işlemi kolaylaştıracak değerli bilgiler içerebilir. Primer cerrahi sırasında dizin, menisküs ve artiküler yüzeylerin durumu belirlenebilir. Revizyonda çıkarılması gerekli olabilecek enstrumanların hazırlanması için greft tipinin ve fiksasyon enstrumanlarının bilinmesi gereklidir.
Cilt İnsizyonları:
Komplikasyonlardan kaçınmak için cilt insizyonunu dikkatle planlamak gereklidir. Eğer uygun tünel yerleştirilmesine ve implant çıkarılmasına izin verecekse, mümkün olduğu kadar eski insizyonun kullanımına özen gösterilmelidir. 7cm'den daha kısa cilt köprülerinden kaçınılmalıdır (58). Komplikasyonlardan kaçınmak için periost dikkatle manipule edilmeli ve mümkün olan her zaman kapatılmalıdır. Allogreftler daha küçük cilt insizyonu gerektirirler, bu yüzden cilt problemi çıkabilecek olgularda kullanımları uygun olur.
İmplant Çıkarılması:
Günümüzde kullanılan ÖÇB fiksasyonu için çok sayıda tespit materyali vardır. Bazen implant revizyon cerrahisini engellemez ve bu durumda yerinde bırakılabilir. Ancak revizyonda her zaman implant çıkarılabilme olasılığına hazır olunmalıdır. Fiksasyon materyalinin tipi tanımlanabilirse uygun enstrümanlar cerrahi öncesi temin edilmelidir. İmplantın çıkarılması zor olabilir. İmplanta ulaşımı engelleyen yumuşak doku, kemik küret, burr veya oyucularla ortamdan uzaklaştırılır. İnterferans vidalarının başarılı bir şekilde çıkarılabilmeleri için insersiyon anındaki diz fleksiyonunun aynen tekrarlanması gerekir. Vidanın başı bozulursa oyularak çıkarılır veya bu amaca yönelik enstrumanlardan yaralanılır. Bu işlem ek kemik çıkarılmasını gereksinmini doğurabilir. Staple kullanılan olgularda uygun çıkarıcı veya osteotom kullanılmalıdır.
Revizyonu gerçekleştirecek ekip birkaç revizyon tekniği konusunda deneyimli olmalıdır. Artroskopik tek insizyonlu teknikten çift insizyonlu tekniğe geçiş veya tersi çoğu zaman implant çıkarılması ihtiyacını ortadan kaldırır. Bu da kemik stoğunun korunmasına ve girişim süresinin kısaltılmasını sağlar.
Prostetik Ligamentin Çıkarılması:
80'li yılların popüler yöntemi olan sentetik ligamentlerin revizyon girişimi sırasında çıkarılması gerekmektedir. İdeali protezin en-blok şekilde çıkarılmasıdır. Öncelikle greft kemiğe yapışan yerlerden veya ekleme tutturulduğu yerden serbestleştirilir. Çıkarılma esnasında debris bırakılırsa iltihabi bir yanıt potansiyeli oluşur ki bu da kemik tünel ve kıkırdak harabiyetine neden olabilir. Sentetik ligament intraartiküler hasar yaratmış gibi görünüyorsa debrisin temizlenebilmesi için sinovyektomiye gereksinim doğabilir. Belirgin tünel osteolizi varlığında sıkça evrelendirilmiş revizyona ihtiyaç doğar.
Evreleme:
Tünel genişlemesi görüldüğünde rekonstrüksiyon girişimi evrelendirimelidir. İlk girişimde greft çıkarılır, tünel küretlenerek kemik grefti uygulanır. Revizyon bundan 6-12 hafta sonra, yani kemik greftlerinin inkorpore olmasından sonra yapılabilir. Olguların önemli derecede hareket kısıtlılığı varsa (5 dereceden fazla ekstansiyon kaybı, 20 dereceden fazla fleksiyon kaybı), ilk amaç hareket alanının tekrar sağlanması olmalıdır. Bu durumlarda revizyon girişimi evrelendirilebilir (58).
Revizyon Notchplasti:
Çoğu revizyon olgusunda tekrar notchplasti gereksinimi olabilir. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında doğal olarak intekondiler alan tekrar daralmaya başlar. Bu oran ortalama 1cm'lik bir tekrar büyüme şeklindedir (55). Başarısızlık nedeni greftin sıkışması olan olgularda notchplastinin revizyonu zorunlu olduğu gibi sıkışmayı önleyecek doğrultuda olmalıdır. Tavan ve lateral duvar greft sıkışması düşünülen olgularda, bu bulgular revizyon sırasında doğrulanarak, hem sıkışmayı önlemek için hem de tünel yerleştirilmesi için revizyon notchplasti için yeterli miktarda kemik çıkarmak gerekir. Ancak bu aşamada greft fiksasyonu sırasında yeterli kemik stoğunun bulunması için fazla kemik çıkarılmasından da kaçınılmalıdır.
Greft Seçimi:
Greft seçiminde üç seçenek vardır: otogreftler, allogreftler, ve sentetik greftler. Asıl karar otogreft ile allogreft kullanımı arasında verilmelidir. Hamstring, quadriceps-patella, iliotibial bant ve kemik-patellar tendon-kemik (BTB) gibi otogrefler hastalık geçirme veya immun reaksiyon potansiyelleri olmaksızın kısalmış inkorporasyon zamanı sunmaktadırlar. Ancak donör bölge komplikasyonları ve primer girişim sırasında kullanıldığından dolayı revizyon durumlarında yararlanamaması otolog doku kullanımını kısıtlamaktadır (25).
Rubinstein ve arkadaşları (28,54) herhangi bir komplikasyon olmaksızın konrolateral BTB greftlerini kullanılmışlardır. Jackson ve Karns (32,38) revizyon ÖÇB cerrahisinde potansiyel bir greft kaynağı olarak patellar tendon orta 1/3'ünün alınmasından 2 yıl sonra rejenere olan ligamentin tekrar kullanımını bildirmişlerdir. NMR görüntüleri 1 yıl içerisinde BTB greft donor bölgesinin santral üçte birinin tekrar yapılandığını göstermiştir (27,36,40). Bu her ne kadar çekici gelse de tekrar alınan greftlerin biomekanik özellikleri veya gerilme kuvvetleri hakkında bir çalışma yoktur. Ayrıca tekrar alınan greftlerin tendon kemik birleşke yerlerindeki doku histolojik olarak skar dokusudur. Ancak diğer otolog dokular olan semitendinosus veya gracilis tendonları daha iyi seçenekler gibi görünmektedir. Bunlar LAD ile desteklenerek veya desteklenmeksizin revizyon ÖÇB olgularında daha pratik ve daha güvenli seçenekleri oluşturabilmektedirler (25).
Son on yılda başarısız girişimden sonraki revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonları için allogreftler kullanılmaktadır. Bu çerçevede kalkaneustan kemik bloklu aşil tendonu, BTB ve iliotibial bant allogreftleri başarıyla kullanılmaktadır. Allogreftler özellikle rekonstrüksiyon cerrahisi için çekici seçeneklerdir, çünkü donör bölge morbiditesi yoktur, girişim süresi kısalmıştır, rehabilitasyon daha hızlıdır, küçük insizyona bağlı doku travması daha azdır ve sınırsız doku büyüklüğü seçenekleri vardır. Bunun ötesinde bir boyut kısıtlaması yoktur. Revizyon olgularında daha büyük allogreft kemik tıkaçlara ihtiyaç doğduğundan büyük tüneller gerekir. Allogreft uygulamasının dezavantajı olan HIV bulaşma riski Buck ve arkadaşları tarafından (16) 1/1, 700, 000 olarak hesaplanmıştır. Düşük enfeksiyon riskini yok edebilmek için spesifik yeni PCR analizleri de geniş olarak kullanılmaktadır. Bu önerilere uyularak yapılan ve allogreft bağ dokusu kullanılan hiçbir girişimde viral hastalık geçişi bildirilmemiştir (52). Uygun ve güvenilir saklama da kullanım içinde önemlidir. Ancak kompleks laboratuar taramaları ve gerekli saklama ve depolama teknikleri allojenik implantların kullanımını otolog ve suni materyallerden daha pahalı yapmaktadır. Allogreft kullanımının, uzun inkorporasyon zamanı, immunolojik reaksiyon riski ve daha yüksek maliyet gibi bazı dezavatajları vardır. Ve hazırlama tekniklerinin tüm virüsleri yok edeceğini garanti etmediği unutulmamalıdır. Bu nedenlerden dolayı greft seçimi olgunun bulgularına göre yapılmalıdır. Tek mutlak gereklilik seçilen greftin uzun dönem stabilite sağlayacak güçte olmasıdır. Günümüzde olası viral bulaşmayı en aza indirgeyecek geniş laboratuar taramaları mevcut ise revizyon ÖÇB cerrahisi için en iyi doku seçenekleri kriyo ile korunmuş allogreftlerdir (10).
Greft kaynaklarının karşılaştırıldığı revizyon serilerinde otogreftlerin daha fazla stabilitesi varmış gibi görünse de sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (37,46,57). Diğer greft seçeneği olan sentetik ligamentlerin birkaç potansiyel avantajları vardır. Greft olarak kuvvetlidirler, uygulamada donör bölgesi komplikasyonları veya hastalık geçirilmesi gibi riskleri yoktur. Ancak primer kullanılan sentetik greftler ile ilgili kabul edilemeyecek sıklıkta komplikasyon ve başarısızlıklar gelişmesi revizyonda kullanımlarını ortadan kaldırmaktadır.
Kemik Tünel Yerleştirilmesi:
Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonlarında kemik tünelin hazırlanması en önemli ancak en zor kısımdır. Primer tüneller uygun olmayan şekilde yerleştirildiği takdirde yeni tüneller açılmalıdır. Femoral tarafta en çok yapılan hata orjinal tünelin fazla anteriora yerleştirilmesidir (Şekil 2). Yeni tünel çoğu zaman orjinalinin posterioruna yerleştirilebilir ve bu sayede mevcut olan implantın çıkarılması gerekmez. Eğer tünel sadece az bir miktar anteriordaysa birkaç seçenek vardır: Tünel posteriora doğru genişletilerek daha büyük bir kemik tıkacı kullanılabilir. Bu destek kemik allogreft olabilir. Bunların yanında çift insizyon tekniği ile tünel posteriora kaydırılarak tünel içi fiksasyon yapılabilir. Tünel çok fazla posteriorda olduğunda posterior duvar genellikle defektiftir. Burada sağlam bir fiksasyon elde edebilmek için çift insizyon veya tepeden fiksasyon tekniklerine geçiş gerekir. Eğer kistik değişiklikler femoral tünelde fiksasyonu engelliyorsa greft yerleştirilerek tepeden bir staple veya pul ile lateral femoral kondile fikse edilebilir.
Rosenberg yanlış yerleştirilmiş tünelin posteriorunda iki adet küçük femoral tünel yaratılması esasına dayanan çift cepli tekniği tarif etmiştir. Bir hamstring grefti ikiye bölünür ve her bir yarı ayrı birer 6mm'lik tünele yerleştirilerek ayrı endobuttonlarla tespit edilir (23,25). Benzer prensipler tibial tünel için de geçerlidir. Tünel fazla anteriorda ise greft sıkışarak kopacaktır. Genellikle var olan tünel ve implant göz ardı edilerek daha posterior yerleşimli yeni bir tünel yaratılabilir. Eğer tünel az bir miktar yanlış yerleşimde ise, yani var olan tünelin açılacak olan tünele dahil edilmesi gerekiyorsa, tünel anterior veya posteriora doğru genişletilerek daha büyük bir kemik bloğu kullanılabilir. Çok geniş tüneller için yeni ÖÇB grefti ile birlikte kemik grefti kullanabilir veya rekonstrüksiyon evrelendirilebilir. Çok geniş tüneller sıklıkla başarısız sentetik ligament veya allogreft rekonstrüksiyonları sonucundaki osteolizle birlikte görülür.
Yeni tüneller açılırken giderek artan tünel genişleticilerin kullanılması faydalıdır. Bunlar öncelikle küçük çaplı bir tünel açılmasına ve daha sonra kontrollü ve artan bir şekilde büyütülmesine izin verirler. Bu sayede kortikal perforasyon riski azalır. Bu genişleticiler aynı zamanda içerideki kemiği çıkartmak yerine yerinde sıkıştırarak greft fiksasyonunu kolaylaştırır.
Greft Fiksasyonu:
Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonunda femoral ve tibal tüneller herhangi bir teknik zorlukla kaşılaşılmadan hazırlandıysa ve önemli kemik kaybı yoksa rutin fiksasyon teknikleri uygulanmasında fayda vardır. Ancak fiksasyonların kuvveti ve güvenirliliği ile ilgili herhangi bir şüphe varsa alternatif fiksasyon yöntemleri de uygulanabilir. Özellikle tibial tarafa vida ve pul veya staple ile ek destek kolaylıkla eklenebilir. Tedaviyi üstlenen ekibin farklı fiksasyon yöntemleri hakkında deneyim sahibi olması tedavi seçeneklerini geniş tutar.
Eşlik Eden İnstabiliteler:
Primer tamirde eşlik eden instabilitelerin farkedilmemesi veya müdahale edilmemesi nasıl revizyon gereksinim doğurursa revizyonda da aynı patolojilere yaklaşımdaki yetersizlik revizyonun sonucunu olumsuz etkiler. Bu çerçevede gelişen aks bozuklukları, menisküslerin kaybı ve rotasyonel instabilite gibi revizyon etyolojisini oluşturan problemlerin cerrahi öncesi tanısının konularak rekonstrüksiyon sırasında tedavilerinin yapılması gereklidir. Revizyon sırasında ciddi anteromedial rotasyonel instabilitenin varlığı posteromedial köşenin desteklenmesini gerektirebilir. Ancak, şiddetli anteromedial instabilitenin komponentlerinden birini, daha önceki medial menisektomi oluşturuyorsa menisküs transplantasyonu ciddi bir alternatifdir (8,10,21). Bu girişim medial menisküs posterior boynuzunun frenleme etkisini restore ederek ve tek başına kapsüler sıkılaştırma ile düzeltilemeyecek instabilitenin kontrolüne yardımcı olacaktır (55). Bu güne kadar gerçekleştirdiğimiz meniskus transplantasyonlarının tümü revizyon girişimleri sırasında olmuştur. Ancak günümüzde instabilitelerin menisküs transplantasyonu ile tedavilerinin uzun dönem sonuçlarını içeren kontrollü bir çalışma olmamasına karşın sınırlı olgularımızda tatminkar sonuçlar elde ettik (8).
Kronik posterolateral rotasyonel instabilitenin kontrolü daha zordur. Birkaç tedavi seçeneği mevcuttur ve tercih edilen yöntemin seçimi instabilitenin derecesine bağlıdır. Şiddetli instabiliteler için sıklıkla otogreft veya allogreft ile rekonstrüksiyon gerekli olur. Uzun süreli ÖÇB yetersizliği ve posterolateral instabilitesi olan olgularda alt ekstremitede varus deformitesi gelişebilmektedir. Bu olgularda revizyona, aksı düzeltmek ve rekonstrükte edilmiş posterolateral köşe üzerindeki gerginliği azaltmak için, valgus osteotomisi ilave etmek gerekebilir.
Sonuç:
Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonları sonuçlarını ciddi bir şekilde değerlendiren az sayıda çalışma vardır (23,40,45,58). Son dönemlerde yapılan üç farklı revizyon serisindeki sonuçlar revizyon öncesi ile karşılaştırıldığında fonksiyonel olarak ilerleme saptanmış olmasına karşın sonucu belirleyen en önemli faktörün artiküler kıkırdağın durumu olduğu görülmüşdür (7). Normal veya minimal hasarlı kıkırdağa sahip olan olgularda daha az semptoma rastlanmış ve spor veya ağır işlere dönme daha başarılı olmuştur (37,46,57).
Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonu başarısız bir primer rekonstrüksiyon girişimi sonrasında objektif ve semptomatik instabilitesi olan olgulara önerilir. Başarısızlık nedenleri, revizyon sırasında da aynı tuzağa düşerek başarısız olmamak için, dikkatle araştırılmalıdır. Revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonunun ana zorlukları greft seçimi, implant çıkartılması ve tünel yerleştirilmesidir. Dikkatli preoperatif planlama çok önemlidir. Kabul edilebilir bir sonuç elde edebilmek için eşlik eden instabiliteler tanınıp tedavi edilmelidir. Revizyon hastaları genellikle birden fazla ameliyat geçirmiş ancak hayal kırıklığına uğramış kişilerdir. Hasta bunun bir kurtarma girişimi olduğunu ve asıl amacın ağır sporlara geri dönüş değil günlük yaşantının idame ettirilmesi olduğunu anlamalıdır. Her ne kadar revizyon sonuçları primer cerrahi kadar başarılı olamasa da çoğu olgu için faydalı olduğu görülmektedir.
Tablo I: Başarısızlık nedenleri.
Teknik
Biyolojik
Travmatik
Sekonder instabiliteye bağlı başarısızlık
KAYNAKLAR
ŞEKİLLER
ŞEKİL 1:
1982 yılında yapılan kemik bloklu iliotibial bandın intraartiküler transferi ile primer ÖÇB tamiri yapılan olgunun 7 yıl sonra yapılan revizyon girişimi öncesi dejenerasyon ve rekürren instabiliteli kompleks yapısı.
ŞEKİL 2:
Primer girişimde greftin femurdaki anterior yerleşimi sonrası başarısızlık.
ŞEKİL 3:
Primer girişimde greftin interkondiler alanda sıkışma olmaksızın Blumensaat çizgisinin posterioruna yönelmesi başarılı bir greft yerleşimi için esastır.
ŞEKİL 4:
Cerrahi sonrasında greft üzerine uygulanan germe kuvvetinin ve greftteki uzunluk değişiminin tesbiti için izometre ile ölçümle birlikte gerçekleştirilen tesbitin görünümü.
ŞEKİL 5:
Hamstring greftinin femoral tesbitindeki vidanın greftin inkorporasyonunu takiben eklem içerisinde migrasyonu.
ŞEKİL 6,7:
Revizyon gereksimine yol açan, femoral ve tibial fiksasyonların kaybı. Femoral tesbt vidasının eklem içerisine girmesi sonrasında tanısı konulmuştur.
ŞEKİL 8:
BTB grefti kullanlarak yapılan tamir sonrası greftin boyutları ve yerleşimindeki yetersizliğin yol açtığı gevşeme sonrasında revizyon öncesi greftin artroskopik görünümü.
ŞEKİL 9:
Tamir sonrası tibial tünel genişlemesi (tibial enlargement) son yıllarda revizyon öncesi değerlendirilmesi gereken komponentlerden biri olmuştur. Bu çerçevede otogreft uygulamalarında sinovial sıvının tünel içerisine girerek yine tibial genişlemeye yol açabilmektedir. Revizyon öncesi BT ile tibial genişlemenin gözlendiği olgunun görünümü.
ŞEKİL 10:
Çift insizyonla yapılan tamir sonrası femoral çıkış yerinde transport ipeklerine bağlı olarak gelişen enfeksiyon. Olgu enfeksiyon tedavisine yönelik olarak 4 girişim geçirmek zorunda kalmıştır.
ŞEKİL 11:
BTB otogrefti uygulaması sonrasında patellar ligamentte kalsifikasyonla seyreden ekstensor mekanizma bozukluğu.
ŞEKİL 12:
Primer cerrahi sonrası interkondiler alanda gelişen ve mekanik bloğa yol açan Cyclops Sendromu. Bu girişimde vidalar cerrahiden 6 ay sonra çıkarılmıştır.
Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Menisküsler insanda evriminin en üst düzeyine ulaşmışlardır. Görevleri eklem fonksiyonlarının sorunsuz devamı için vazgeçilmezdir. Menisküslerin çok yönlü fonksiyonlarının önemi,son yıllarda giderek artan klinik ve deneysel çalışmalar sonrasında daha da belirginleşmiştir.
Anatomik Yapılanma :
Menisküsler tibianın platosuna yerleşmiş, bikonkav fibrokartilaj disk yapısındadır. Kesitleri yarımay biçiminde olan menisküslerin periferik kısımları kalın ve konveks olup içe doğru üçgen biçiminde uzanırlar . Ve tibia platosunun üçte ikisini örtecek şekilde eklemin merkezine doğru incelerek devam ederler .
Kesitleri üçgen biçimde olan menisküsler tibia platosuna iki fibröz uçla veya boynuzla tutunurlar. Medialde olan iç menisküs, lateraldeki ise dış menisküs olarak isimlendirilir. Medial meniskus C şeklinde bir yapıya sahip olup çapı lateral meniskusa oranla daha geniştir. Dış menisküs daha kalındır ve boynuzları birbirine daha yakın konumda olup tama yakın bir daire oluşturur.
1980 li yılların başına kadar menisküsler tamamen avasküler olarak bilinirdi. Menisküslerin vasküler yapılanması,1982 yılında Arnoczky'nin çalışmalarıyla belirli temellere oturmuştur. Vasküler penetrasyon iç menisküsün %10- 30'una, dış menisküsün ise %10-25'ine kadar yayılır. Bu alanın dışındaki menisküs bölümü avaskülerdir ve oluşabilecek patolojilerde fibroblastik iyileşme potansiyeli yoktur.
Fonksiyonel Yapılanma
Menisküsler diz eklemi ekstansiyona getirildiğinde öne, fleksiyonda ise arkaya doğru bir kayma hareketi yaparak femur ve tibia arasındaki uyumun devamını sağlarlar.
Menisküslerin fonksiyonel yapılanması içerisinde diğer bir görevleri ise yük iletimidir. Biomekanik çalışmalar menisküslerin %40-90'a varan oranlarda yüklenmeyi eklemin karşı yüzeyine ilettiğini göstermiştir. Menisküslerin temel fonksiyonlarından bir diğerini ise eklem stabilitesine yaptığı katkılar oluşturur. Menisküslerin tüm düzlemler içerisinde, özellikle rotasyonel stabilizatör etkileri vardır.
Ayrıca meniskusların görevleri arasında eklem sıvısının eklem içine homojen olarak dağılmasına da yardımcı olmakta vardır.
Yaralanma mekanizmaları
Meniskuslara yönelik yaralanma %95'i indirekt (non-kontakt) mekanizmalarla olarak gelişir. Direkt mekanizma ile meniskus yırtığı %5 sıklıkla gelişir . Dize gelen direkt darbe veya trafik kazaları sırasında gelen yüklenmeler meniskuslarda yırtıklara yol açabilir. Ancak bu tip yaralanmalara sıklıkla tibia plato kırıkları eşlik eder. İndirekt yaralanma mekanizları ile fizyolojik sınırların üstündeki varus,valgus ve rotasyonel yüklenmeler menisküsün hareketlerini engelleyerek yırtık oluşmasına neden olur. Bu sık olarak eklem içine kaymış meniskusun ani bir hareket değişikliği sonucu femur kondiliyle ile tibia platosu arasına sıkışması ile olur. Bu şekilde meniskus yırtığı oluşmasında aşırı rotasyon ile fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinin kombinasyonu ön planda gelir ve genelde meniskus yırtıklarının büyük bir bölümü bu mekanizma ile gelişir.
İndirekt mekanizma ile meniskus yırtığı oluşmasına en açık örnek sporcularda ayağın kranponlu ayakkabılar ile zeminde sabit tutulduğu sırada, semifleksiyondaki diz üzerinde uyluğun aşırı rotasyonudur. Aynı şekilde günlük yaşamda karşılaşılabilecek ayak sabit dururken buna bağlı uyluğun veya vücudun ani ve süratli bir şekilde dönmesi menisküs yırtığı oluşması için risk oluşturur. Bu mekanizma dizleri üzerinde oturarak çalışan kişilerde veya sürekli çömelerek çalışmak zorunda olanlarda da sıkça gelişir..
Sunulan bu yaralanma mekanizmalarıyla tüm yırtık formlarının açıklanması güçtür. Bir menisküs yaralanması veya yırtılmasının nedenlerinin çok yönlü olduğu unutulmamalıdır. Menisküs yırtıklarının lokalizasyonuna, tipine veya etiyolojisine göre çeşitli sınıflandırılmalar yapılmıştır. Ancak en yaygın kullanılan sınıflandırma cerrahi sırasında gözlenen bulgulara göre yapılandır. Bu yüzden yırtıklar morfolojisine göre sınıflandırılır. Tibia platosuna paralel yırtık hattı olanlar horizontal, dik yırtık hattı içerenler ise vertikal yırtık olarak isimlendirilir. Vertikal yırtıklar menisküsün ortasına veya periflerine uzandıklarında radial yırtıklara, ön arka planda uzandıklarında ise longitudinal yırtıklara yol açarlar. En sık karşılaşılan yırtık şekli uzunlamasına yani longitudinal yırtıklardır. Longitudinal yırtıklar menisküsün posterior undan başlar ve giderek öne doğru uzanarak kova sapı yırtığı olarak isimlendirilen yırtığa dönüşür. Kova sapı yırtığı ise meniskus semptomatolojisinin en tipik bulgusu olan kilitlenmeye yol açar.
MENİSKÜS YIRTIKLARINDA TANI :
Tanıya anammez ,fizik muayene, meniskusa yönelik özel testler, radyo - diagnostik yöntemler ve artroskopiyle ulaşılır.
Menisküs yırtıklarının büyük çoğunluğunda ağrı, şişlik ve kilitlenme gibi üç ana bulgu vardır.
Kilitlenme :
Tanı açısından anamnezin en tipik bulgusudur Dizin değişik fleksiyon derecelerinde mekanik olarak takılıp hareket etmemesi olarak tanımlanır.
Kilitlenme bulgusunda öncelikle menisküs yırtığı düşünülürse de, aynı tabloyu taklit eden eklem fareleri ve intraartiküler yerleşimli patolojilerden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.
Ağrı:
Pratikte her menisküs yırtığında, yırtık tarafta lokalize olmak üzere ağrı vardır
Effüzyon :
Sinovyanın irritasyonu sonrasında reaksiyonel olarak oluşur ve kesin tanıya yönelik sınırlı bir bulgudur. Menisküs yırtıkları için tipik olan sinovial irritasyon sonrasında hidroartroz niteliğinde sıvı toplanmasıdır. Sıvının niteliği eklem sıvısı özelliklerinde olup, yaralanmayı takiben 24-48 saat sonra gelişir.
Fizik muayene bulguları :
Menisküs patolojilerinde tanıya yönelik en önemli klinik muayene bulgusu eklem hattı boyunca lokalize edilen hassasiyettir.
Bu bulguların yanı sıra, menisküs yırtığını ortaya koyabilmek için çok sayıda muayene testi bildirilmiştir ve halen tanımlayanların adı ile anılmaktadır. Meniskus testleri içerisinde Mc Murray, Apley ve Ege testleri en yaygın kullanılanlardır.
Radyo diagnostik muayene:
Rutin uygulamada içerisinde klasik radyolojik tetkikler ön -arka ,yan ve tanjansiyel grafiler olarak yapılır. Bu grafilerde menisküsler görüntü vermese de, ayırıcı tanı açısından gereklidir. Çünkü meniskus semptomatolojisini taklit eden osteokondritis dissekans ve osteokartilajinöz serbest cisimlerin tanısında yardımcı olur.
Artrografi geçmişte yaygın olarak kullanılmış olsa da, günümüzde invaziv olmayan yöntemler tercih edilmektedir. Tanıya yardımcı olmak için radyo-diagnostik alanda günümüzün teknolojik gelişmeleri ile donatılmış çeşitli yöntemler vardır. Bunlar içerisinde bilgisayarlı tomografi ve doğruluk yüzdesi diğerlerinden daha fazla olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) günümüzde en tercih edilen yöntemlerdir. Manyetik rezonans görüntüleme ile %72-93 lük oranlarda doğru tanıya yardımcı olunur.
Artroskopi :
Menisküs lezyonlarında kesin tanı ,eklem içi yapıların direkt görünüşünü sağlayan artroskopi ile mümkün olmaktadır. Artroskopi, diz içindeki patolojilerde, güvenilir ve yüksek oranda doğru tanı sağlayan ve de morbiditesi, komplikasyonları az olan bir yöntemdir. Yöntemin tekniği 4,5 mm lik skopla, diz içine girilmesi ile gerçekleştirilir. Işık kaynağından sağlanan ve fiberoptik bir sistemle eklem içinin aydınlatılmasından sonra , sıvı ortamda eklem içi anatomik yapılar veya patolojiler direkt görüş altında izlenilir . Son yıllarda artroskopi dizin travmatik kökenli tüm patolojilerinde rutin olarak uygulanmaktadır . En büyük yararı ise, doğru tanı konulabilmesi ile gereksiz cerrahi girişimlerin önlemesidir . Ayrıca çocuktan erişkine kadar uzanan geniş yaş sınırlarında uygulanması, patolojilerin boyutlarının ortaya konulması diğer avantajlarındandır. Minimal invaziv bir girişim olan artroskopinin görüntülerinin monitörler yardımıyla izlenerek cerrahi girişi yapabilme olanağı yöntemi popüler kılmıştır .
MENİSKÜS LEZYONLARINDA TEDAVİ :
Akut bir diz travmasını takiben, dizdeki patolojilerin tanısı konulana kadar ki ilk tedavi konservatif olmalıdır. Hastanın dizi akut yaralanmayı takiben gerek anestezi altında, gerek anestezisiz yapılan muayenelerinde kapsül-bağ yapısı sağlamsa, radyolojik olarak bir patoloji görülmüyorsa, konservatif yöntemlerle tedaviye devam edilir. Öncelikle ekstremite yükten arındırılarak, istirahata alınır. Bu dönem içerisinde öncelikle diz ekleminin immobilizasyonu veya istirahatı dizdeki travmatik bulgularının gerilemesi hedeflenir.
Semptomatik tedavi medikal olarak antienflamatuvar ve analjezik ilaçlarla sağlanılır. Akut belirtilerin azalmasından sonra diz eklemi dikkatlice muayene edilir ve bulgulara göre tedavinin gidişi saptanır. İlk tedavi yaralanmanın şiddetine bağlı olarak ortalama 10 ila 21 gün sürdürülür. Bu süre sonrasında yük verilir.
Bundan sonraki aşamada dizde lokalize palpasyon ağrısı devam ediyor ancak, bağ sistemi sağlamsa, kilitlenme ve hidroartroz yoksa konservatif tedaviye devam edilir. Dize elastik bandaj veya dizlik sarılır. Hastanın sportif aktivitelerine ara vermesi söylenir ve progressif quadriceps egzersizlerine devam edilerek hasta izlenir .
Ancak tanı yöntemleriyle aydınlanamayan, vasküler alandaki 1cm lik longitudinal yırtıklar ve menisküs kalınlığının %50 sine uzanmayan parsiyel yırtıklarda konservatif tedavi uygulanır.
Cerrahi Tedavi :
İlk tedaviyi takiben tekrarlayıcı ağrı ve süreğen effüzyonlar ve de kilitlenme gibi semptomlar günlük veya sportif yaşamı engellemeye başladığı anda menisküse yönelik cerrahi tedavi gereksinim başlamıştır. Meniskus yırtıklarının tedavisinin cerrahi olacağı görüşü ağırlıklı olarak benimsenmiştir. Ancak günümüzde diz ekleminin yönelik cerrahinin en önemli parçasını menisküslerin korunması oluşturmaktadır. Meniskusların cerrahi olarak çıkarılması yani menisektomiler , meniskusun bütünü çıkarılmasını içeren total menisektomiler veya yalnız yırtık parçasının çıkarılmasını içeren parsiyel menisektomiler şeklinde yapılır. Parsiyel menisektomilerde amaç yırtık veya patolojik menisküs bölümünün ortamdan uzaklaştırmasıdır. Yeterli cerrahiyi takiben semptomatoloji ortadan kalkar ve tatminkar bir sonuca ulaşılır.
Periferik yırtıklarda yırtığın dikişlerle tespit edilerek meniskus tamirleri cerrahi tedavinin ikinci ayağını oluşturmaktadır. Ancak yalnızca vasküler alandaki periferik yırtıklarda tamir olanağı vardır .
Menisküs tedavilerindeki son aşama menisküs transplantasyon larıdır. Daha önce menisküsü alınmış hastalarda gelecekte karşılaşılacak dejeneratif değişiklikleri önlemek ve diz stabilitesine olan katkılarına tekrar kazanabilmek için alternatif bir yöntemdir. Son yıllarda giderek uygulama alanı bulan transplantasyonda ilke, kadavradan alınan menisküs dokusunun transplante edildiği yeni dizde de canlılığını sürdürmesidir. Bu konuda yapılan çalışmalar taze dondurulmuş menisküslerin bu ilkeye yardımcı olduğunu göstermiştir. Halende uygulamakta olduğumuz transplantasyonlardaki kişisel deneyimlerimiz ve yayınlar transplantasyon sonuçlarını umut verici olduğunu göstermiştir.
Post Operatif Rehabilitasyon :
Artroskopik parsiyel menisektomi sonrası yapılan rehabilitasyonda, dizdeki effüzyonun azaltılması, kas kuvvetinin yeniden sağlanması ve spora mümkün olduğunca erken dönüş hedeflenmektedir. Erken hareket ve yük verme temel ilkedir.
TRAVMATİK KIKIRDAK LEZYONLARI OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS (Osteochondritis Dissecans)
Prof.Dr.Mehmet S. Binnet
Osteokondritis dissekans, etyolojisi bilinmeyen, çocuk ve adolesanlarda görülen ve eklem yüzünde küçük bir nekrotik bölümün gelişmesi olarak tanımlanır. Lezyon, yerini canlı kemiğin alması ile kendiliğinden iyileşebilir veya üzerini örten kıkırdakla birlikte ayrılarak eklem boşluğunun içine düşmesi ile sonuçlanabilir. Bu bozukluk, en çok diz ekleminde görülür.
Etyoloji:
Bu bozukluk idiopatiktir. Etyolojide aşağıdaki kuramlar ileri sürülmüştür . Buna göre ,
Travma ,
Dolanım bozukluğu,
Düşük dereceli inflammasyon,
Endokrinolojik denge bozukluğu,
Herediter faktörler sorumlu tutulmuştur.
Patoloji:
Görünüm, bir aseptik nekrozdur. Küçük bir kemik parçasının kan dolanımı, büyük olasılıkla travmanın neden olduğu bir etken tarafından bozulmuştur. Kemiği örten kıkırdak, beslenmesini sinoviyal sıvıdan sağladığı için, canlı kalır. Kemiğin ayrılmasıyla yerinde kalan çukurluk (kavite) sonunda fibrokartilaja dönüşen fibrozis ile dolar. Eklem yüzünde, sonuçta değişik derecelerde travmatik dejeneratif artrit' e giden, sürekli bir düzensizliğin gelişir.
Bozukluğun alışılagelmiş görülme yeri, arka çapraz bağın yapışma yeri yakınında femur iç kondilinin lateral duvarıdır. Bazen femur dış kondilinde ve patella' nın 1/4 medial bölümünün posterior yüzünde bulunur.
Klinik görünüm:
Çocuklar ve adolesanlarda görülür . Ve erkeklerde daha çok rastlanır. Osgood - schlatter hastalığı, patella'nın Larsen - jahansson hastalığı ve omurgaların osteokondriti gibi öteki osteokondritler çok kez birlikte bulunur.
Belirtiler:
Başlangıcı sinsidir. Ağrı sızlama biçiminde, aralıklı (intermittan)'dır ve yeri iyi belirlenemez. Kilitlenme birden ve kısa süreli olduğunda, kondiller arasına bir serbest cisim sıkışmış demektir. Serbest cisim palpasyonla ele gelebilir.
Kuadriseps artrofisi azdır, fakat sabit bir bulgudur. Femur kondili üzerine, diz 90 derecenin biraz ötesinde fleksiyonda iken yapılan derin bası yeri iyi belirlenebilen bir duyarlılığı ortaya çıkarır.
Radyolojik bulgular:
Röntgen filmleri, lezyon yeni ve kemikte henüz rarefaksiyon gelişmemişse veya parça yalnız kıkırdağı içeriyorsa bulgu vermez. Daha sonra, artiküler subkondral kemikte bir rarefaksiyon çukuru görülür. Bu çukurluk, çevredeki rarefaksiyon gösteren kemiğe oranla koyu görünen bir cismi içerir. Bu görüntü, yan filmlerde de görülür. Ön arka grafilerde, femur iç kondilinin lateral yüzünde yer alır ve çok kez kondiller arası fossa' nın kenarına kadar uzanır. Patoloji en iyi tünel filmleri ile gösterilir.
Son yıllarda bilgisayarlı tomografi ve NMR patolojinin boyutlarını erken ve kesine yakın olarak verir.
Tedavi:
Erken dönemlerde, eklemin bir süre yük verdirmeksizin istirahatte tutulmasında fayda vardır. Bu, özellikte çocuklarda geçerlidir. Patolojinin gelişimi klinik ve radyo diagnostik olarak izlenilir. Sonuçta, kemik yapının yeniden düzelmesi ve çok iyi bir eklem fonksiyon oluşması beklenebilir. Bozukluğun eklem içerisine osteokartilaginöz bir serbest cismin oluşturduğunda, eklem faresi çıkarılmalı ve eklem yüzlerinde onarımı sağlanmalıdır. Eğer eklem yüzlerinin anatomik düzeni sağlanamazsa sonuç dejeneratif artrit kadar uzanan düzensiz bir eklem yüzüne gider.
Patella'nın arka eklem yüzü kıkırdakla örtülü ve dik bir çıkıntı tarafından iki fasete ayrılmıştır. Patella ile femurun ilişkisi fleksiyon'un derecelerine göre değişir. Patella'nın eklem yüzü ile femur kondilleri arasındaki ilişki patello femoral eklem olarak adlandırılır (Şekil 21).
Patella femoral patolojilerinin boyutları çok geniştir. Patolojiler tek başına olabildiği gibi birbirlerinin devamı şeklinde de gelişir. Aynı şekilde patella ya yönelik akut yaralanmalar kronikleşerek devam ederler. Ayrıca tekrarlayıcı travmalar da patello femoral yaralanmaların etyopatogenezinde geniş bir yer tutar. Yaralanmalar direkt veya genellikle indirekt mekanizmalarla gelişir. Yaralanmalar hafif düzeydeki mekanizmalarla gelişen basit kontüzyonlardan, ağır düzeyde gelişen kırık ve çıkıklara kadar uzanır.
Anatomik olarak spina veya eminentiya tibia platosu eklem yüzü arasındaki bölgededir. Bu çıkıntıya ön çapraz bağ yapışır. Kırıklar çapraz bağın kopmasına benzer bir mekanizma ile gelişir. Bu yüzden yaralanma mekanizması yetişkinlerde ön çapraz bağı koparırken çocuklarda ise eminentia kırığına yol açar.
Avulsiyon (ayrılma) şeklindeki kırıklar genellikle 8-13 yaş arasındaki çocuklarda diz fleksiyonda iken düşme sonucu gelişebilir. Bu mekanizma çocuklarda bisikletten düşme sırasında görüldüğü gibi ayrıca diz fleksiyonda iken ani rotasyon yapmakla olur.
Belirti ve bulgular: Genellikle dizdeki zorlamayı takiben dizde ağrı ve şişme olur. Tam ekstansiyon yapamaz. Diz ağrılı ve 20-30 derece fleksiyondadır, düzeltilmek istenirse direnç gösterir. Dizde hematom varsa stabilite testleri diz aspire edildikten sonra araştırılır.
Tanıda en önemli araç radyografilerdir. Daha çok ön tüberkulum kırılır, eminentia ayrılmazsa radyolojik tanı daha çok güçleşir. Ön-arka, yandan radyografilerden başka dizin tünel pozisyonunda bir filmi alınmalıdır. Kırık üç ayrı tipe ayrılır (Şekil 32).
Tip-I: Eminentsiya fragmanı ön kısımda hafif ayrılmıştır.
Tip-II: Fragman yatağında 1/3-1/2 kadarı ayrılmıştır. Yandan kuş gagası görüntüsündedir.
Tip-III: Tüm fragman ayrılmış ve bazen de dönmüştür.
Tedavi: Dizde hematom varsa hem tanı hem de tedavi amacı ile boşaltılmalıdır. Tip I kırıklarda konservatif tedavi uygulanır. Kapalı redüksiyondan sonra dizin tam ekstansiyonunda 4-6 hafta tespiti önerilir. Dizin hiperekstansiyona getirilmesiyle II. kırıklar genellikle yerine yerleşir. Eğer redüksiyon sağlanamazsa cerrahi tedavi uygulanır. III. tip kırıklarla ve yeterli redüksiyon sağlanamayanlarda cerrahi redüksiyon önerilir.Cerrahi redüksiyon günümüzde artroskopik tekniklerle gerçekleştirilir. Yetişkinlerde stabil bir fiksasyon vida ile sağlanır.